آپراکسی Apraxia
در سال 1866 Hughlings jackson پدیده بالینی ای را توصیف کرد که در آن بیمار در انجام حرکات ارادی بر اساس دستور و درخواست،مشکل دارد. سپس در 1870 Steintal اصطلاح آپراکسی را برای اختلال حرکات هدفمند و ارادی که ناشی از ضعف عضلانی و ناهماهنگی حرکتی نباشد به کار برد.
در همان سال محققی به نام ، فینک تبورگ اصطلاح asymbolia را به کار برد که شامل تمامی اختلالاتی بود که موجب آسیب توانایی رمز گذاری مفاهیم می شود. این رمز گذاری ممکن است از طریق زبان یا از طریق حرکات باشد به این معنی که آفازی و آسیب کاربرد حرکات بیانگر و پانتومیم جنبه هایی از یک نقص زیر بنایی هستند.
تعریف :
آپراکسی یک اختلال حرکتی است. که به علت ضایعه مغزی ایجاد می شود و بیمار در برنامه ریزی حرکتی مشکل دارد. و باعث شود فرد علی رغم اینکه دستورات کلامی را درک می کند و ضعف یا فلجی در عضلات ندارد،. قادر به اجرای دستورات کلامی نمی باشد,. در حالیکه فرد قادر است همان حرکات (خواسته شده یا تقلیدی) را در زندگی روزمره انجام دهد .
در آپراکسی فرد فعالیت ها و عملکردهایی را که به خوبی یاد گرفته شده و در آنها مهارت دارد(Praxis) را نمی تواند به صورت ارادی انجام دهد. (Coslett, 2018).بنابراین آپراکسی به دلیل ضعف عضلات نمی باشد و به علت مشکل در برنامه ریزی و توالی حرکات است.
لیپمن آپراکسی را به سه گروه تقسیم کرد:
◦ Limb-kinetic Apraxia
◦ Ideomotor Apraxia
◦ Ideational Apraxia
coceptual از دست دادن دانش مربوط به اشیا و عملکرد آن ها،دشواری در تطبیق اشیا و عملکرد آن ها،عدم آگاهی از مزیت و عملکرد اشیا،عدم توانایی در قضاوت درباره درست یا نادرست بودن عملکرد.
آسیب قسمت خلفی نیم کره چپ.
Limb-kinetic حرکات ناشیانه و نادرست دست و پا ضایعاتی شامل فیبر های حسی حرکتی دست.
(ماده سفید فرونتوپریتال)
orafacial اختلال در حرکات ارادی شامل حرکات ارادی صورت ، دهان ، زبان ، حنجره و حلق است (به عنوان مثال فوت کردن شمع). زیرگروه از آپراکسی ایدئوموتور در نظر گرفته می شود.
ضایعاتی دوطرفه در کورتکس فرونتال و پریتال،اتصالات ماده سفید فرونتوپریتال و بیزال گانگلیا.
dressing مشکل در تشخیص این که کدام تکه از لباس برای کدام بخش از بدن است.
ضایعات در پریتال.
constructional عدم امکان کپی کردن اطلاعات ارایه شده بصری.
ضایعات در بخش راست پریتال و فروتال.
writing مشکل در کاربرد ابزار نوشتاری برای نوشتن.
ضایعات در قسمتsuperiorفرونتال و پریتال
gait اختلال در راه رفتن بدون ضعف همراه ، همانطور که در پارکینسون عروقی ، هیدروسفالی فشار طبیعی دیده می شود.
ضایعات فرونتال،ضایعاتی که اتصالات فرونتال و بیزال گانگلیا را مورد اثر قرار می دهد.
Eyelid opening مشکل در باز کردن داوطلبانه چشم در غیاب اسپاسم پلک همراه Medial frontal lobe،.
بیزال گانگلیا،ضایعاتی در قسمت فوقانی ساقه مغز.
speech
آپراکسی ایده ای Ideational Apraxia
اختلال در ایده هایی که برای فهم کاربرد اشیا مورد نیازند. افراد دچار آپراکسی ایده ای از انجام حرکات متوالی که منجر به یک نتیجه می شود ناتوانند.
یعنی بیمار قادر نیست حرکات متوالی مربوط به انجام یک تکلیف پیچیده و چند مرحله ای را انجام دهد.مثلا آماده کردن چای-پست کردن نامه و…
محل ضایعه: آسیب وسیع نیمکره چپ و عمدتا به لوب آهیانه چپ
همیشه بر روی دو سمت بدن تاثیر می گذارد.
آپراکسی ایده ای-حرکتیIdeomotor
در این نوع آپراکسی بین ایده مهارت حرکتی و اجرای آن یک قطع ارتباط ایجاد شده و در نتیجه حرکت به شکل نادرست انجام می شود. آسیب معمولاً در زمان بندی، توالی و سازماندهی فضایی حرکت رخ می دهد.
ضایعات دو طرفه در کورتکس پاریتال و فرونتال و راه های ارتباطی ماده سفید و هسته های قاعده ای ایجاد شده است. آپراکسی های دهانی-چهره ای، دست، گفتار و لباس پوشیدن جزء آپراکسی های ایده ای-حرکتی قرار دارند.
آپراکسی گفتار(Apraxia of Speech ):
یک اختلال در برنامه ریزی حرکتی گفتار است. در این نوع آپراکسی بیمار ممکن است بتواند حرکات دهانی را تقلید کند اما همین حرکات را برای بیان واج ها یا هجاهای گفتاری نتواند بکار ببرد. آپراکسی گفتار به نام های دیگر هم در متون مطرح شده است. Acquired Apraxia of Speech, Verbal Apraxia, Dyspraxia.
مشخصات اصلی آپراکسی گفتار در سه حوزۀ تولید، نواخت و روانی گفتار است.
علائم آپراکسی گفتار
- بیشتر خطاهای تولیدی بیماراز نوع جانشینی است.
- خطاهای مربوط به مختصه جایگاه تولید بیشتر ازمختصه های شیوه تولید و واکداری است.
- خطاها در خوشه های همخوانی بیشتر از همخوان های منفرد است.
- خطاهای مربوط به جایگاه های خلفی بیشتر از جایگاه های قدامی است.
- بیشتر صداهای بی واک جانشین صداهای واکدار می شوند تا برعکس.
- خطاهای همخوانی شایع تر از واکه ای است.
- خطاها در هجاها و کلمه های بی معنی بیشتر از کلمه های معنادار است.
- خطاها در صداهای کم بسامد بیشتر است.
- خطاهای تولید بیشتر در گفتار ارادی نسبت به گفتار اتوماتیک مشاهده میشود. در گفته های تقلیدی نیز خطا رخ می دهد
- تلاشهای زیاد و خارج از هدف و کورمال کردن برای گفتن کلمه
- میزان خطاها با افزایش طول کلمه بیشتر می شود.
منطقه ضایعه درآپراکسی گفتار
در ارتباط با جایگاه ضایعه در آپراکسی گفتار تحقیقات مختلف نشان داده اند.که آسیب به هر یک از نواحی بروکا، قشرتمپوروپریتال و فرونتال چپ، منطقه ی قدامی-فوقانی اینسولای چپ، و همچنین ساختارهای زیر قشری چپ به طور خاص هسته های قاعده ای منجر به بروز آپراکسی گفتار در بیماران می شود.
ارزیابی آپراکسی گفتار
ارزیابی آپراکسی هم پس از تاریخچه گیری با غربالگری اولیه شروع می شود و سپس از آزمون ها و ارزیابی های جامع انجام می شود.
بر اساس دستورالعمل انجمن گفتار،زبان و شنوایی آمریکا ارزیابی آپراکسی شامل موارد زیر است:
تاریخچه گیری:شامل وضعیت پزشکی و تاریخچه پزشکی،آموزشی،شغلی،فرهنگی و توانایی های زبانی بیمار.
گزارش و شکایت های بیمار در ارتباط با مشکل:مشکلات ارتباطی و زبانی بیمار که روی تعاملات اجتماعی و شغلی بیمار اثر منفی گذاشته باشد.
ارزیابی وضعیت حسی و حرکتی بیمار.
ارزیابی سیستم های تنفس،آواسازی،تشدید.
ارزیابی و معاینه اندامهای دهانی-حرکتی مانند قدرت ،دقت و تون عضلات.
ارزیابی ویژگی های آکوستیک و ادراکی گفتار.
ارزیابی توانایی های زبانی بیمار.
درمان آپراکسی گفتار
هدف انجام مداخله و درمان در بیماران آپراکسی دست یافتن به بالاترین سطح عملکرد مستقل در زندگی روزانه است.
در مداخله:
از نقاط قوت استفاده کنید. و نقاط ضعف مربوط به ساختارها و عملکردهای اساسی را تحت تأثیر قرار دهید. فعالیت ها و مشارکت فرد را برای توسعه مهارت ها و استراتژی های جدید تسهیل کنید. موانع را از بین ببرید و مهارتهایی را افزایش دهید. که ارتباط و مشارکت موفق را افزایش می دهد.
از جمله توسعه و استفاده از امکانات مناسب. برای افراد مبتلا به آپراکسی گفتار، اهداف درمانی بر تسهیل کارآیی ، اثربخشی و طبیعی بودن ارتباطات است. از طریق: بهبود تولید گفتار و قابل درک بودن و استفاده از ارتباطات تقویت کننده و جایگزین مانند ژست ، علائم دستی ، دستگاه های خروجی گفتار الکترونیکی و زمینه- تابلوهای ارتباطی خاص در صورت نشان دادن.
موانع برقراری ارتباط موفق و مشارکت را می توان برای افراد مبتلا به AOS به حداقل رساند: اصلاح محیط ، کاهش صداهای محیطی کاهش فاصله بین شنونده و متکلم،حفظ تماس چشمی ، آگاهی دادن به شنوندگان در مورد نیازهای ارتباطی فرد و روش ارتباطی ترجیحی آنها. و سخنران را تشویق کنید تا از راهکارهایی برای ترمیم خرابی در ارتباطات استفاده کند. مثل نوشتن،تکرار کردن…
تمارین خانواده محور:
هدف از تمرین خانواده محور برای افراد مبتلا به آپراکسی ایجاد مشارکت است. تا اعضای خانواده به طور کامل در تمام جنبه های مراقبت از فرد مشارکت داشته باشند.
طیف وسیعی از خدمات ارائه شده به خانواده ها شامل:مشاور،تهیه منابع و اطلاعات،حمایت از روش هایی که ترجیحات خانواده را در بر میگیرد. و اولویت های خانواده را برطرف میکند و آموزش مهارت های خاص به اعضای خانواده و سایر شرکای ارتباطی قابل توجه.
مواردی که می توانند بر درمان تاثیر گذارند :
قالب سه ساختار جلسه درمان اشاره دارد که در اوایل ممکن است فشرده باشد و بعد به صورت جلسات گروهی به منظور فراهم آوردن فرصت های تمرین گنجانده شود. و تعداد جلسات درهفته هم به وسیله درمانگر و تشخیص او ارایه میشود.
به طور کلی،درمان در اولین فرصت ممکن پس از شروع اختلال شروع میشود.محیط درمان هم یک محیط طبیعت گرایانه که شامل انواع شرکای ارتباطی است،.ممکن است تعمیم و انتقال مهارات را تسهیل کنند.
یکی از روش های درمانی برای درمان آپراکسی گفتار رویکرد 8 مرحله ای روزنبک است که این مراحل عبارتند از:
- بیمار و درمانگر با هم کلمه مورد نظر را تولید می کنند.
- درمانگر کلمه مورد نظر را تولید می کند. سپس بیمار کلمه را در حالی که درمانگر به آرامی و بدون صدا فقط با حرکات دهانی آن را نشان می دهد ، می گوید.
- درمانگر کلمه را می گوید بعد از او بیمار کلمه را می گوید.
- درمانگر کلمه را می گوید بیمار با موفقیت کلمه را تکرار می کند.
- کلمه مورد نظر به صورت نوشته به بیمار ارائه می شود. درمانگر کلمه را بلند می خواند و بیمار به کلمه نگاه می کند.
- کلمه نوشته شده به بیمار نشان داده سپس برداشته می شود. به دنبال این تاخیر بیمار کلمه را می گوید.
- درمانگر سوالی می پرسد که پاسخ آن ، کلمه مورد نظر می باشد و بیمار کلمه رادر جواب می گوید.
- بیمار و درمانگر موقعیت نمایشی را ترتیب می دهند که از کلمه مورد نظر استفاده شود و بیمار در زمان مناسب کلمه مورد نظر را میگوید.
PROMPT ( PROMPTS for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets)یکی از روشهای اختصاصی درمان آپراکسی است.
مشخصه اصلی این روش استفاده ،ازراهنماهای لمسی به منظور ایجاد راهنماهای فشار، حس جنبش و حس عمقی و نهایتا تسهیل گفتار می باشند. یعنی در این روش درمانگر به عنوان برنامه ریز خارجی عمل می کند و در واقع یک سری راهنمایی برای جنبه های فضایی و زمان بندی تولید گفتار فراهم می کند.
در این روش تماس انگشت در قسمت های مشخصی از صورت و گردن به منظور نشان دادن جایگاه تولید استفاده می شود. همچنین در مورد مشخصه های دیگر حرکتی از جمله شیوه تولید ، میزان حرکت فک ،دیرش هجا ومواردی مانند تنش عضلانی ، آگاهی هایی به بیمار داده می شود.
یکی دیگر از روش های درمان آپراکسی گفتار روش درمان آهنگین(MIT) است که در بخش درمان های آفازی توضیح داده شد.
همچنین از روش های تحریک حسی استفاده می کنیم که این روش ها عبارتند از:
استفاده از یخ و لمس:
هدف از این روش کمک به افزایش آگاهی بیمار در مورد وضعیت اندامهای تولیدی و وضعیت هدف می باشد. یک قطعه یخ یا مسواکی که داخل آب یخ بوده به منظور نشان دادن قسمت هایی از اندام های تولیدی که در هنگام تولید در تماس با هم قرار می گیرند ، می توان استفاده کرد.
مثلا نوک زبان ، سه تیغ لثوی با یخ لمس می شود . با این روش آگاهی از اندام هدف تسهیل می شود.
استفاده از حرکات منفعل اندام های تولید که توسط درمانگر برای بیمار انجام می شود و همچنین استفاده ازPNF
زمزمه کردن برای ایجاد واج /م/ ،خمیازه کشیدن برای تولید /آ/ ،لالایی خواندن برای تولید / ل/ ،فوت کردن شمع برای تولید / پ / ،استفاده از آینه برای دادن پسخوراند
دلایل ابتلا به آپراکسی:
آپراکسی کلامی ممکن است ناشی از هر فرآیند یا شرایطی است که ساختارها و مسیرهای مغز مسئول برنامه ریزی و برنامه ریزی حرکات حرکتی گفتار را به خطر بیندازد باشد.
شامل : سکته_TBI_تومور_عمل های جراحی_ بیماری های پیشرونده.
درمان های سنتی در آپراکسی ها
تمرین هایی برای درمان آپراکسی گفتار:
1.اگه آپراکسی فقط وربال باشه یا حتی oralباشه . میتونیم با تحریک حسی شروع کنیم تا مغز و هوشیار کنیم مثلا با قاشق سرد نواحی گفتاری و ماساژ بدیم زبان تیغه لثوی …یا این که با استفاده از pnf های نواحی دهان این کار را انجام بدیم.
2.برای آموزش واج میتونیم از promptهای دیداری استفاده کنیم. درمانگر و کیس روبه روی آینه بایستیم. و اول خودمون مثلا واج ب را بگوییم. و به او الگو بدیم و بعد از او بخواهیم انجام دهد.
در این صورت هم نحوه تولید ما رو میبینه و هم نحوه تولید خودشو و سعی میکنه شبیه ما تولید کنه. این روش به نظرم برای دولبی ها و لثوی ها خوب باشه چون قابل دید تر است. تو این روش حتی ازpromptهای لمسی هم میتونیم استفاده کنیم و با آبسلانگ مناطق و نشون بدیم.
3.میتونیم به اون الگو بدیم برای بیان واج ها مثلا دندونای بالاتو بزار روی لب پایینت و بازدم انجام بده برای تولید حرف ف..یا داره میگه س بگیم در همون حال لباتو غنچه کن برای تولید /ش/.
4.در غالب بازی و گفت و گو شروع میکنیم، ولی مثلن روی واج یا واژه هدف تکیه میزاریم. مثلا واج هدف ب و میخوایم. بگیم بستنی ،ب رو توی بستنی با تکیه بیشتری میگیم. من بستنی دوست دارم؟. بعد درغالب سوال میکیم من چی دوست دارم و باید بگه بستنی.ولی فقط ب که واج هدف بود و درس باید بگه اون مد نظر ماس.
5.با ضربه زدن به یک طبل باریتم یک کلمه یا جمله رو بگیم ،بعد از کودک بخوایم همراه ما تکرار کنه،.بعد کم کم ما ساکت میشیم ولی ضربه زدن ادامه داره و فقط بچه تکرار کنه،در مرحله بعد ما فقط با ریتم جمله یا کلمه را بیان میکنیم و بعد از مراجع میخواهیم تکرار کند.در مرحله آخر سوال چی گفتی؟ و می پرسیم .
6.چون دستور پذیری و انجام حرکات ارادی مختل شده میتونیم یه فرد سومی و وارد بازی کنیم،. مثلا از عروسک های پاپت استفاده کنیم. و درقالب گفتگو با عروسک باشه کارمون،برای آموزش کلمه و جمله بیشتر میتونه مفید باشه. بعد شروع کنیم به بازی کردن و حین بازی سوالاتی و از عروسک بپرسیم و وانمود کنیم.
اون سوال و عروسک درست جواب نداده ،طوری که مراجع تشویق بشه و جواب درست و بگ و بعد گفتن پاسخ هدف در مراجع تشویق کنیم حتما.
7.میتونیم از بازی پرتاب توپ استفاده کنیم. خودمون یه توپ داشته باشیم به مراجع هم یه تو بدیم بعد یه الگو بدیم اول که برای مراجع راحته مثلن اول باید یه بار دست بزنی بعد توپو پرتاب کنی بعد یکی دوبار این کار و کردن شرط و عوض میکنیم به سمت کلام میبریم.
مثلا در صورتی که اول بگی ب میتونی پرتاب کنی توپو،اگه واسه کودک سخته میتونیم از promptهای لمسی هم استفاده کنیم.مثلا با آبسلانگ مناطقی که باید برای تولید اون واج هدف به کارببره رو لمس بکنیم.
8.میتونیم اول با اشاره یادبدیم به بچه،بیشتر برای یاددادن کاربرد اشیا،بعد اشارات بیایم با کلام همراه کنیم و بعد در مرحله سوم فقط کلام بمونه و اشاره حذف بشه.
برای آپراکسی اندام:
1. در مرحله اول اشیا به مراجع میدیم و ازشون میخوایم که به طور مناسب از اون اشیا استفاده کنن. درمرحله دوم تصاویری به مراجع نشون میدیم که استفاده از اشیا را نشان میدهد. مثلا برای خوردن غذا قاشق و بالا میبره. در مرحله سوم تصاویری که فقط شی و نشون میده استفاده میکنیم و از بیمار میخوایم استفاده از اون شی و بهمون نشون بده.
2. از بازی پرتاب توپ استفاده میکنیم مثلن برای بای بای کردن،این کار و به دو قسمت تقسیم میکنیم: قسمت اول دستتو بالا بیار،قسمت دوم دستتو بالا بیار و تکون بده. چون باید برای افراد مبتلا به آپراکسی اندام مرحله به مرحله ارایه بشه درمان ویک دفعه یه تکلیف سخت و نمی تونن انجام بدن. بعد شرط میزاریم در صورتی میتونی توپ و پرتاب کنی که اول دستتو بالا بیاری و بعد از اینکه این کار و با موفقیت انجام داد. مرحله دوم و انجام میدیم درصورتی میونی توپ و پرتاب کنی که دستتو بالا بیاری و تکون بدی… میتونیم از cue های بینایی و لمسی استفاده کنیم.مثلا اول خودمون انجام بدیم یا اگر بازم موفق نبود خودمون دستشو بگیریم و بالا ببریم و این طوری الگو بدیم.
3. از راهکار های جبرانی استفاده کنیم ،وسایلمونو جوری تغییر بدیم که برای بیمار آسون تر بشه انجام اون فعالیت.
4. میتوانیم از رویکرد یکپارچگی حسی استفاده کنیم.(من این تمرین و برای کودکان مبتلا به اتیسم دیدم. که مثلا اشیا مختلف با جنس مختلف و روی دست بچه میکشیدن. به نظرم بتونیم از این روش برای بچه های مبتلا به آپراکسی هم استفاده کنیم).
5. از لگو ها استفده کنیم چون عملن بازی با لگو ها کار هایی مثل گرفتن بالا بردن و قرار دادن و تقویت میکنه. میتونیم با بازی با لگو ها کارهای اصل و تقویت کنیم. در مراحل بعدی با اعمال مورد نیاز برای استفاده از اشیا ادغام کنیم.
آنچه در مورد زبان پریشی یا آفازی باید بدانید!!
انواع روش های درمانی لکنت زبان
آپراکسی apraxia و تشخیص اختلال حسی
اینستاگرام کلینیک یاشا ـ خدمات گفتاردرمانی ـکاردرمانی ـ روانشناسی در گرگان