آپراکسی
در سال 1866 Hughlings jackson پدیده بالینی ای را توصیف کرد. که در آن بیمار در انجام حرکات ارادی بر اساس دستور و درخواست،مشکل دارد. سپس در 1870 Steintal اصطلاح آپراکسی را برای اختلال حرکات هدفمند و ارادی که ناشی از ضعف عضلانی وناهماهنگی حرکتی نباشد به کار برد. در همان سال محققی به نام ، فینک تبورگ اصطلاح asymbolia را به کار برد. که شامل تمامی اختلالاتی بود که موجب آسیب توانایی رمز گذاری مفاهیم می شود. این رمز گذاری ممکن است از طریق زبان یا از طریق حرکات باشد .به این معنی که آفازی و آسیب کاربرد حرکات بیانگر و پانتومیم جنبه هایی از یک نقص زیر بنایی هستند.
تعریف :آپراکسی یک اختلال حرکتی است که به علت ضایعه مغزی ایجاد می شود .و بیمار در برنامه ریزی حرکتی مشکل دارد .و باعث شود فرد علی رغم اینکه دستورات کلامی را درک می کند و ضعف یا فلجی در عضلات ندارد،قادر به اجرای دستورات کلامی نمی باشد .در حالیکه فرد قادر است همان حرکات(خواسته شده یا تقلیدی) را در زندگی روزمره انجام دهد .
در آپراکسی فرد فعالیت ها و عملکردهایی را که به خوبی یاد گرفته شده و در آنها مهارت دارد(Praxis) را نمی تواند به صورت ارادی انجام دهد. (Coslett, 2018).بنابراین آپراکسی به دلیل ضعف عضلات نمی باشد و به علت مشکل در برنامه ریزی و توالی حرکات است.
لیپمن آپراکسی را به سه گروه تقسیم کرد:
Limb-kinetic Apraxia
Ideomotor Apraxia
Ideational Apraxia.
انواع آپراکسی:
در ارتباط با نام گذاری آپراکسی هنوز یک توافق کلی وجود ندارد؛برخی آپراکسی را بر اساس قسمتی از بدن که درگیر می شود نام گذاری می کنند.مانند؛آپراکسی دهانی-چهره ای(Orofacial)یا حرکتی چشم(Ocular Motor).
برخی دیگر از محققین بر اساس مکانیسم زیر بنایی آپراکسی را طبقه بندی می کنند.مانند؛آپراکسی ایده ای(Ideational) یا آپراکسی ساختاری(Constructional).
همچنین در بعضی منابع آپراکسی بر اساس فعالیتی که از بیمار می خواهیم انجام شود تقسیم بندی می شود.مانند؛آپراکسی گفتار،آپراکسی نوشتن،آپراکسی باز کردن چشم،آپراکسی لباس پوشیدن.
گاهی وقت ها هم آپراکسی بر اساس جایگاه آناتومیک ضایعه نام گذاری می شود مانند آپراکسی کالوزال.
آپراکسی ایده ایIdeational
اختلال در ایده هایی که برای فهم کاربرد اشیا مورد نیازند. افراد دچار آپراکسی ایده ای از انجام حرکات متوالی که منجر به یک نتیجه می شود ناتوانند. یعنی بیمار قادر نیست حرکات متوالی مربوط به انجام یک تکلیف پیچیده و چند مرحله ای را انجام دهد.مثلا آماده کردن چای-پست کردن نامه و…
محل ضایعه: آسیب وسیع نیمکره چپ و عمدتا به لوب آهیانه چپ.
همیشه بر روی دو سمت بدن تاثیر می گذارد.
آپراکسی ایده ای-حرکتیIdeomotor
در این نوع آپراکسی بین ایده مهارت حرکتی و اجرای آن یک قطع ارتباط ایجاد شده و در نتیجه حرکت به شکل نادرست انجام می شود. آسیب معمولاً در زمان بندی، توالی و سازماندهی فضایی حرکت رخ می دهد.
ضایعات دو طرفه در کورتکس پاریتال و فرونتال و راه های ارتباطی ماده سفید و هسته های قاعده ای ایجاد شده است.
آپراکسی های دهانی-چهره ای، دست، گفتار و لباس پوشیدن جزء آپراکسی های ایده ای-حرکتی قرار دارند.
آپراکسی گفتار
آپراکسی گفتار(Apraxia of Speech )یک اختلال در برنامه ریزی حرکتی گفتار است. در این نوع آپراکسی بیمار ممکن است بتواند حرکات دهانی را تقلید کند. اما همین حرکات را برای بیان واج ها یا هجاهای گفتاری نتواند بکار ببرد.آپراکسی گفتار به نام های دیگر هم در متون مطرح شده است. Acquired Apraxia of Speech, Verbal Apraxia, Dyspraxia.
مشخصات اصلی آپراکسی گفتار در سه حوزۀ تولید، نواخت و روانی گفتار است.
علائم آپراکسی گفتار
1.بیشتر خطاهای تولیدی بیماراز نوع جانشینی است.
2.خطاهای مربوط به مختصه جایگاه تولید بیشتر ازمختصه های شیوه تولید و واکداری است.
3.خطاها در خوشه های همخوانی بیشتر از همخوان های منفرد است.
4.خطاهای مربوط به جایگاه های خلفی بیشتر از جایگاه های قدامی است.
5.بیشتر صداهای بی واک جانشین صداهای واکدار می شوند تا برعکس.
6.خطاهای همخوانی شایع تر از واکه ای است.
7.خطاها در هجاها و کلمه های بی معنی بیشتر از کلمه های معنادار است.
8.خطاها در صداهای کم بسامد بیشتر است.
9.خطاهای تولید بیشتر در گفتار ارادی نسبت به گفتار اتوماتیک مشاهده میشود. در گفته های تقلیدی نیز خطا رخ می دهد
10.تلاشهای زیاد و خارج از هدف و کورمال کردن برای گفتن کلمه
11.میزان خطاها با افزایش طول کلمه بیشتر می شود.
منطقه ضایعه درآپراکسی گفتار
در ارتباط با جایگاه ضایعه در آپراکسی گفتار تحقیقات مختلف نشان داده اند. که آسیب به هر یک از نواحی بروکا، قشرتمپوروپریتال و فرونتال چپ، منطقه ی قدامی-فوقانی اینسولای چپ، و همچنین ساختارهای زیر قشری چپ به طور خاص هسته های قاعده ای منجر به بروز آپراکسی گفتار در بیماران می شود.
ارزیابی آپراکسی گفتار
مانند آفازی ارزیابی آپراکسی هم پس از تاریخچه گیری با غربالگری اولیه شروع می شود. و سپس از آزمون ها و ارزیابی های جامع انجام می شود.
بر اساس دستورالعمل انجمن گفتار،زبان و شنوایی آمریکا ارزیابی آپراکسی شامل موارد زیر است:
تاریخچه گیری:شامل وضعیت پزشکی و تاریخچه پزشکی،آموزشی،شغلی،فرهنگی و توانایی های زبانی بیمار.
گزارش و شکایت های بیمار در ارتباط با مشکل:مشکلات ارتباطی و زبانی بیمار که روی تعاملات اجتماعی و شغلی بیمار اثر منفی گذاشته باشد.
ارزیابی وضعیت حسی و حرکتی بیمار.
ارزیابی سیستم های تنفس،آواسازی،تشدید.
ارزیابی و معاینه اندامهای دهانی-حرکتی مانند قدرت ،دقت و تون عضلات.
ارزیابی ویژگی های آکوستیک و ادراکی گفتار.
ارزیابی توانایی های زبانی بیمار.
درمان آپراکسی گفتار
یکی از روش های درمانی برای درمان آپراکسی گفتار رویکرد 8 مرحله ای روزنبک است که این مراحل عبارتند از:
1.بیمار و درمانگر با هم کلمه مورد نظر را تولید می کنند.
2.درمانگر کلمه مورد نظر را تولید می کند سپس بیمار کلمه را در حالی که درمانگر به آرامی و بدون صدا فقط با حرکات دهانی آن را نشان می دهد ، می گوید.
3.درمانگر کلمه را می گوید بعد از او بیمار کلمه را می گوید.
4.درمانگر کلمه را می گوید بیمار با موفقیت کلمه را تکرار می کند.
5.کلمه مورد نظر به صورت نوشته به بیمار ارائه می شود درمانگر کلمه را بلند می خواند و بیمار به کلمه نگاه می کند.
6.کلمه نوشته شده به بیمار نشان داده سپس برداشته می شود به دنبال این تاخیر بیمار کلمه را می گوید.
7.درمانگر سوالی می پرسد که پاسخ آن ، کلمه مورد نظر می باشد و بیمار کلمه رادر جواب می گوید.
8.بیمار و درمانگر موقعیت نمایشی را ترتیب می دهند که از کلمه مورد نظر استفاده شود و بیمار در زمان مناسب کلمه مورد نظر را می گوید.
PROMPT ( PROMPTS for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets):یکی از روشهای اختصاصی درمان آپراکسی است. مشخصه اصلی این روش استفاده ،ازراهنماهای لمسی به منظور ایجاد راهنماهای فشار ، حس جنبش و حس عمقی و نهایتا تسهیل گفتار می باشند. یعنی در این روش درمانگر به عنوان برنامه ریز خارجی عمل می کند. و در واقع یک سری راهنمایی برای جنبه های فضایی و زمان بندی تولید گفتار فراهم می کند. در این روش تماس انگشت در قسمت های مشخصی از صورت و گردن به منظور نشان دادن جایگاه تولید استفاده می شود. همچنین در مورد مشخصه های دیگر حرکتی از جمله شیوه تولید ، میزان حرکت فک ،دیرش هجا ومواردی مانند تنش عضلانی ، آگاهی هایی به بیمار داده می شود.
یکی دیگر از روش های درمان آپراکسی گفتار روش درمان آهنگین(MIT) است که در بخش درمان های آفازی توضیح داده شد.
همچنین از روش های تحریک حسی استفاده می کنیم که این روش ها عبارتند از:
استفاده از یخ و لمس:هدف از این روش کمک به افزایش آگاهی بیمار در مورد وضعیت اندامهای تولیدی و وضعیت هدف می باشد. یک قطعه یخ یا مسواکی که داخل آب یخ بوده به منظور نشان دادن قسمت هایی از اندام های تولیدی که در هنگام تولید در تماس با هم قرار می گیرند می توان استفاده کرد. مثلا نوک زبان ، سه تیغ لثوی با یخ لمس می شود . با این روش آگاهی از اندام هدف تسهیل می شود.
استفاده از حرکات منفعل اندام های تولید که توسط درمانگر برای بیمار انجام می شود و همچنین استفاده ازPNF.
زمزمه کردن برای ایجاد واج /م/ ،خمیازه کشیدن برای تولید /آ/ ،لالایی خواندن برای تولید / ل/ ،فوت کردن شمع برای تولید / پ / ،استفاده از آینه برای دادن پسخوراند.
اینستاگرام کلینیک یاشا ـ خدمات گفتاردرمانی ـکاردرمانی ـ روانشناسی در گرگان