معیارهای تشخیصADHDدرDSM5

 

معیار های تشخیصی DSM5 برایADHD شامل موارد زیر است:

 یک مجموعه فراگیر از رفتارهای بی توجهی و یا بیش فعالی و تکانشی گری که در عملکرد یا رشد اختلال ایجاد می‌کنند باید وجود داشته باشد.

از این آیتم های بی توجهی و بیش فعالی و تکانشگری باید هر کدام چند مورد را داشته باشد و در مدت زمانی مشخص این علائم مشهود باشد. معیار دوم آن است که این علائم و نشانه های بی توجهی و بیش فعالی و تکانشگری باید تا قبل از ۱۲ سالگی وجود داشته باشند. معیار سوم آن است که این علائم بی توجهی و بیش فعالی و تکانشگری باید حداقل در دو موقعیت و بیشتر دیده شوند .مثلاً در خانه و مدرسه. معیار چهارم این است که این علائم و نشانه ها به طور روشن در عملکرد اجتماعی- تحصیلی و یا شغلی اختلال ایجاد کند و کیفیت آن را کم کند.

و در آخر این علائم را نمی‌شود با اختلالات روان پریشی دیگر یا اختلالات دیگری مانند اختلال خلقی، اختلال شخصیت یا مصرف مواد و غیره توجیه کرد. یعنی این علائم صرفاً به همین اختلالADHD برمیگردد. هر چند در کودکانADHD هم رویدادی اختلال یادگیری و اختلالات روانی دیگر را می‌توانیم داشته باشیم.

معیارهای تشخیصیDSM5:

1. بی توجهی مفرط(excessive attention):

در مورد بی توجهی علائمی وجود دارد که از مجموعه این علائم حداقل باید ۶ مورد یا بیشتر به مدت ۶ ماه مشاهده شود. این علائم بی‌توجهی شامل:

الف) این که نمی توانند به جزئیات دقت کنند .و موقع انجام تکالیف مدرسه یا حین کار و فعالیت های دیگر توجه را از دست می‌دهند و بی‌دقت هستند.

ب) در حفظ توجه در حین انجام تکالیف یا فعالیت ها مشکل دارند. مثلاً زمانی که می‌خواهند یک سخنرانی طولانی را گوش دهند یا یک روخوانی طولانی داشته باشند .در حفظ توجه مشکل دارد و حواسشان پرت می شود.

پ) به نظر می رسد زمانی که مستقیماً با آنها صحبت می کنید گوش نمی کنند.

ت) دستورالعمل ها را دنبال نمی کنند و نمی توانند تکالیف درسی یا کارهای عادی و روزمره را به خوبی انجام دهند.

ث) اغلب در ساماندهی یا سازمان دادن آن تکالیف و فعالیت ها مشکل دارند.  برای مثال خیلی سخت می توانند تکالیف پشت‌سرهم را مدیریت کنند. یا کارهای آنها خیلی آشفته و نا منظم است. مدیریت زمانی نامناسبی دارند و خیلی نمی توانند طبق موعد عمل کنند.

ج) از پرداختن به آن دسته تکالیفی که تلاش ذهنی مداوم میخواهد اجتناب می کنند یا مایل به انجام آنها نیستند.  برای مثال تکالیف درسی را دوست ندارند انجام دهند یا در دوران نوجوانی و بزرگسالی تمایلی برای پر کردن گزارش ها یا فرم ها ندارند.

چ) غالباً موارد لازم برای انجام تکلیف یا فعالیت‌های خود را گم میکند. برای مثال لوازم مدرسه، کلید، دفترچه وعینک را گم می کنند و همیشه دنبال آنها می گردند.

ح) اغلب به وسیله محرکهای نامربوط خیلی راحت حواسشان پرت میشود. و یا درباره بزرگسالان، زمانی که مشغول به انجام کاری هستند فکر های نا مربوط ذهنشان را مشغول می کند.

خ) حین انجام فعالیت‌های روزمره فراموش کارند. برای مثال زمانی که میخواهند دنبال فرمان کسی بروند آن کار را فراموش می کنند.

۲. بیش فعالی و تکانشگری(hyperactivity/impulsivity):

این علائم نیز باید حداقل ۶ نشانه یا تعداد بیشتر به مدت شش ماه ادامه پیدا کنند. این علائم و نشانه ها شامل:

الف) اغلب دست و پای بی قرار دارند. به زبان عامیانه روی صندلی وول می خورند.

ب) در موقعیت هایی که لازم است بنشینند و منتظر باشند اغلب صندلی شان را ترک می کنند. برای مثال موقع کار یا درس در اداره یا مدرسه و وقتی که باید چند ساعت نشسته باشند آن محل را ترک میکند.

پ) در مورد بزرگسالان و نوجوانانی که این دویدن و بالا پریدن را ندارند آن احساس بیقراری را ولی دارند.

ت) نمی توانند ساکت بازی کنند ومانند افراد دیگر به کارهای هنری و کار هایی که نیاز به نشستن دارند، بپردازند.

ث)  دائماً در حال جنب و جوش اند.جوری حرکت می‌کنند و عمل می‌کنند که انگار در آنها موتوری روشن است و دائما مجبورشان می کند که حرکت کند.

ج) بیش از حد مورد قبول و بیش از اندازه صحبت می کنند.

چ) قبل از اینکه فردی از آنها سوال بپرسد یا سوالش را تکمیل کند جواب میدهند. برای مثال جمله افراد را کامل می کنند و نمی توانند در گفت‌و‌گو منتظر نوبت بمانند.

ح) اغلب مزاحم دیگران می شوند، وسط بازی و گفتگوی آن ها می پرند. بدون اجازه از وسایل آنها استفاده می کنند یا حتی ممکن است در دوران بزرگسالی مزاحم کار آنها شوند.

دو اختلال دیگر که زیر مجموعه ADHD هستند:

بازداری رفتاری و بی‌توجهی شناختی است. در بازداری رفتاری از جمله علائم می توان همان علائم بیش فعالی و تکانشگری را بگوییم: اینکه نقص در تنظیم مهار رفتار دارند، پرحرف هستند در عین حال اطلاعات زیاد و مفیدی را به شنونده منتقل نمی‌کند. ودر کارهایی که باید بی سر و صدا انجام شود مشکل دارند.  بی توجهی شناختی هم که یکی دیگر از زیر گروه هایADHD است ما اختلال یادگیری زبان را داریم. و این که مشکل اصلی طی کردن این مقاطع تحصیلی است. در عین حال که مشکل تحصیلی دارند مشکل زبان هم دارند.

آسیب زدن کودکان به خود

مداخله زودهنگام

تغذیه در اتیسم

اینستاگرام کلینیک یاشا ـ خدمات گفتاردرمانی ـکاردرمانی ـ روانشناسی در گرگان

تمرینات ویژه مرحله تمایز اصوات

تمرینات ویژه مرحله تمایز اصوات

مرحله تمایز اصوات به مرحله ای اطلاق می شود که فرد مابین اصواتی که می شنود تفاوت قائل می شود.

آسیب شنوایی حسی عصبی معمولا بر روی این مرحله تاثیر سو زیادی برجای می گذارد. به نحوی که فرد دچار آسیب شنوایی تا حد زیادی اصوات را شبیه به یکدیگر می شنود و نمی تواند آنها را براحتی از یکدیگر تشخیص دهد.

لذا تمامی فعالیت هایی که در این قسمت از برنامه تربیت شنوایی انجام می گیرد حول محور کمک به افزایش میزان تمایز کودک متمرکز می شوند. در این مرحله معمولا دو یا چند محرک صوتی به فرد ارائه شده و از وی خواسته می شود که اصوات متشابه و یا متفاوت را اعلام کند. اگرچه غالب کودکان دچار آسیب شنوایی مفهوم و معنای دو عبارت متشابه و متفاوت را می دانند امابرخی از کودکان ناشنوا قادر به درک مفهوم متشابه و متفاوت نیستند. و تفاوت آندو را نمی دانند. در این گروه از کودکان باید در آغاز مفاهیم این دو عبارت بخوبی برای آنها توضیح داده شود.

در تمرینات مرحله تمایز اصوات از تکنیک شرطی سازی استفاده می شود.

به این صورت که تعدادی از قطعات رنگی به عنوان مثال قرمز و آبی را روی میز جلو کودک قرار دهید. سپس دو سبد یکی در طرف راست و دیگری را در طرف چپ کودک روی میز بگذارید. آنگاه خود نیز درکنار کودک قرار گرفته و به مربی دیگری بگویید که یک طبل در دست گرفته و آنرا در حوزه دید کودک به صدا درآورد. به محض شنیدن صدای طبل با دست خود به طبل اشاره کرده و با همان دست به یکی از سبدها نیز اشاره کنید. و یک لگوهای رنگی قرمز در داخل آن بیندازید.

این عمل را چندین بار تکرار کنید . سپس از مربی بخواهید که این بار یک شیپور را به صدا درآورده . این بار با دست دیگر خود به شیپور اشاره کرده و با همان دست نیزسبد دیگر را نشان دهید و یک لوگوی با رنگ آبی در داخل آن بیندازید. این عمل را چندین بار تکرار کنید.

در کل کودک باید دریابد که اگر صدای طبل را شنید لگوهای رنگی قرمز را بردارد و در داخل یکی از سبدها بیندازد. و اگر صدای شیپور را شنید لگوهای رنگ آبی را برداشته و در سبد دیگر بیندازد. در این حال مربی جای خود را با کودک عوض کرده و کودک باید همان روند فوق را طی نماید. بعد از اینکه کودک در این بازی تبحر یافت، باید منبع تولید صدا را از حوزه دید وی خارج کرده و وی تنها با استفاده از حس شنوایی خود بازی را ادامه دهد.

مسلما کودک ممکن است در آغاز دچار اشتباهاتی شود که پس از چندین بار تمرین برطرف می گردد.

مجموعه فرآیندهای فوق را باید با سایر صداسازها نظیر زنگوله و سوت نیز انجام داد که کودک در نهایت شرطی شده و دریابد که با دیدن لگوهای رنگی و دوسبد در جلو خود باید دقت کند و در مقابل شنیدن صداهای مشابه عکس العمل مشابه و در مقابل شنیدن صداهای متفاوت عکس العمل متفاوت از قبل خود نشان دهد.

البته در طی آموزش باید پاه عمدا یک وسیله صداساز را دوبار پشت سرهم به صدا درآورد تا کودک دریابد که صداهایی که می شنود همیشه متفاوت نیستند. مربیان می توانند با توجه به دفعات عکس العمل های صحیح کودکان در مقابل شنیدن اصوات به میزان توانایی آنها در تمایز صحیح پی ببرند. این تمرین می تواند با استفاده از صداهای گفتاری و با بیان کلمات مشابه و متفاوت ادامه پیدا کند.

لازم به ذکر است که استفاده از روش شرطی سازی باید به نحوی انجام گیرد که کودک مجذوب آن شده و خود نیز مایل به اجرای آن باشد.

 تمایز اصوات از یکدیگر

در مرحله آموزش تمایز اصوات از یکدیگر موارد متعددی وجود دارد که در اینجا به ذکر اهم آن موارد و شیوه اجرای آنها می پردازیم.

• تمایز اصوات محیطی

در این مرحله از صداهای محیطی مختلف استفاده می گردد. در ابتدا باید دو صدای ایجاد شده تفاوت زیادی با یکدیگر داشته باشند. مانند طبل و شیپور که کاربرد آن قبلا توضیح داده شد. سپس باید اندک اندک از تفاوت مابین صداها کاسته  و بر تشابه آنها افزوده شود. برای مثال میتوانید از دو صدای طبل و صدای ناشی از کوبیدن  بر روی میز یا دو صدای شیپور و سوت استفاده کنید. پس از اینکه کودک در این قسمت قدرت و توانایی تمایز کافی را بدست آورد بازهم باید تشابه اصوات با یکدیگر را زیادتر کنید. برای مثال می توانید از صدای ناشی از برخورد دو لیوان شیشه ای با یکدیگر و برخورد یک لیوان شیشه ای با یک لیوان فلزی استفاده کنید. لازم به ذکر است که موفقیت کودک در تمایز مابین اصوات محیطی ممکن است در طی چندین جلسه آموزشی بدست آید.

در مورد تمایز اصوات محیطی می توان از یک روش دیگر نیز استفاده نمود. به این صورت که چندین وسیله صداساز را در مقابل کودک قرار دهید. سپس با استفاده از شرطی سازی ویا استفاده از همکاری مادر کودک به وی آموزش دهید. که با شنیدن هر صدایی آن را مجددا نولید کند. یعنی اگر به عنوان مثال صدای شیپور را شنید شیپور دیگری از روی میز برداشته و آنرا به صدا در آورید. البته در چنین مواقعی باید منبع تولید صدا در خارج از دید کودک به صدا درآید.

• تمایز صدای حیوانات

در این مورد می توان از نوارهای کاست که بر روی آنها صدای حیوانات مختلف ضبط شده است استفاده نمود. بدین ترتیب که کودک باید تفاوت و تشابه صداهای شنیده شده را اعلام نماید.

• تمایز صدای حیوانات و اصوات محیطی از یکدیگر

در این مرحله کودک باید بتواند تفاوت صداهای محیطی را با صدای حیوانات تشخیص دهد.

• تمایز بین اصوات محیطی با اصوات گفتاری

در این قسمت کودک باید بتواند بین اصوات محیطی و اصوات گفتاری تفاوت قائل شود. در این مورد بهتر است از اصوات گفتاری استفاده نمایید که دارای حروف مصوب باشند.

ضمنا توصیه می شود که در ابتدا به جای لغات از عبارات چند کلمه ای استفاده کرد. و به مرور زمان طول عبارات را متناسب با مدت زمان ارائه صوت محیطی کاهش دهید تا به کلمات تک سیلابی و هجاها برسید.

• تفاوت گذاری مابین اصوات قوی و ضعیف

در این مرحله باید یک صدا با دو شدت مختلف قوی و ضعیف به گوش کودک برسد. به عنوان مثال اگر از طبل استفاده می کنید. باید دو تصویر از طبل بطوری که یکی بزرگتر و دیگری کوچک باشد نیز تهیه کنید.

سپس کودک را باید شرطی کرد که هرگاه صدای طبل را با شدت زیاد شنید به تصویر طبل بزرگ و هرگاه صدای طبل را آرام و ضعیف شنید به تصویر طبل کوچک اشاره کند.  مسلما در آغاز باید ضربه زدن به طبل در حوضه دید کودک انجام گیرد تا وی منبع تولید صدارا ببیند. پس از اینکه کودک روند اموزش را فراگرفت منبع تولید صدا از حوزه دید وی خارج شود. این بازی را می توان با سایر وسایل صداساز نیز انجام داد. همچنین می توان به جای تصاویر طبل از دو طبل کوچک و بزرگ دیگر نیز استفاده نمود.

• دست زدن همراه با ریتم اهنگ موزیک

به این منظور باید چندین نوع آهنگ برای کودک نواخته شود. برای اینکار می توان از وسایلی نظیر طبل ویا تنبک ویا از آهنگهای ضبط شده بر روی نوار کاست استفاده نمود. اما باید توجه داشته که این آهنگها حتی الامکان ساده بوده و بوسیله یک یا دو ابزار موسیقی نواخته شده باشد. استفاده از اهنگ های شلوغ و پرسروصدا توصیه نمی شود.

• تمایز صداهای زیر و بم

در این مرحله لازم است از دو وسیله صداساز استفاده نمود. که یکی صدای بم و دیگری صدای زیر تولید کند. برای مثال می توان از طبل و سوت ویا از یک ساز دهنی استفاده کرد. که هم فرکانس زیر و هم فرکانس بم تولید کند. برای شروع کار یک سبد پر از توپ به دست کودک داده. و دو سبد غیر همرنگ خالی نیز در جلوی وی قرار دهید. ابتدا به طبل ضربه زده و خودتان یکی از توپها را برداشته و به کودک نشان داده و در داخل یکی از سبدها بیندازید. هنگام تولید صدای زیرهم یک توپ در سبد دیگر بیندازید. این کار را چندین بار تکرار کنید. بعد از اینکه کودک مهارت کافی را بدست اورد وسیله های صداساز باید در پشت وی به صدا درآید.

لازم به یادآوری است که در این مرحله درهنگام تولید اصوات باید دقت کرد که دو صدای زیر و بم از لحاظ شدت باید با یکدیگر برابر باشند . زیرا در غیراین صورت کودک به جای توجه به زیروبمی صدا به شدت و ضعف آن دقت خواهد کرد.

مراحل تربیت شنوایی

روش های انجام تربیت شنوایی

تربیت شنوایی و توسعه گفتار

با ما در شبکه های اجتماعی اینستاگرام و تلگرام همراه باشید.

اینستاگرام یاشا

تلگرام یاشا

درک شنیداری گفتار

درمان آفازی با روشMIT

روش درمان گفتار آهنگین
Melodic Intonation Therapy (MIT)

این روش توسط Helm و  Albertو Sparks  در سال 1973طراحی شده است.

این روش بر اساس این فرضیه است که  ازنیمکره راست که برای پردازش نواخت وProsodyگفتار غالب است، می توان برای تحریک زبان در نیمکره چپ آسیب دیده استفاده کرد.

هسته مرکزی MIT تکرار می باشد.

اصول MIT گفتار آهنگین

استفاده از گفته های پر بسامد

کاربرد گفته های معنا دار

کار در سطوحی که درجه بالای موفقیت در آنها پیش بینی می شود.

استفاده از راهنماهای کلامی وایمایی

عدم استفاده از راهنماهای تصویری و نوشتاری

دو جلسه درمانی در روز

عدم استفاده از روش های دیگر درمانی در حین استفاده ازMIT

اندیکاسیونMIT

طبق نظر دافی 1995 روش MIT برای افرادی با مشخصات زیر مناسب می باشد:

درک کلامی خوب

آگاهی از خطا حفظ شده باشد.

برون داد کلامی محدود خطاهای تولیدی

مشخصات ناروانی گفتار شامل گفته های خراب و پر مکث با تلاش در خود اصلاحی هستند .

این افراد نیم رخ زبانی آفازی بروکا داشته ، اغلب کنش پریشی دهانی غیر کلامی هستند.

در این رابطه اسپارک نیز معیار های دیگری را برای افرادی که از MIT استفاده می کنند مطرح می سازد که شامل :

درک شنیداری بهتر از بیان کلامی باشد.

بیمار ثبات عاطفی داشته ،فراخنای حافظه خوبی داشته باشد. توانایی کلامی بسیار کمی داشته باشد.

برون داد کلامی به شدت آسیب دیده باشد ودر تکرار، نامیدن یا تکمیل جملات آسیب دیده باشد.

در تصحیح خطا هایشان تلاش خوبی نشان می دهند.

گفتار کلیشه ای را به وضوح نشان داده، تولید هم دارند.

روش اجرای MIT

به طور کلی می توان گفت گفتار آهنگین بر سه عنصر اصلی نواخت (تغییرات زیر و بمی، ریتم و تکیه) گفتار تاکید می کند و در چهار سطح زیر اجرا می شود:

سطح یک

این سطح تنها یک مرحله دارد.

یک سطح مقدماتی است.

درمانگر ملودی ساده گفتاری را زمزمه می کند.

بیمار باید ملودی زمزمه شده توسط درمانگر را به طور همخوانی با او و ضربه زدن با دست زمزمه کند.

به مرور درمانگر صدای خود را کاهش می دهد تا جایی که فقط بیمار زمزمه کند.

درمانگر با گفتن «خوب است» به تمرین ملودی بعدی می پردازد.

در سطح ۱ نمره گذاری وجود ندارد.

این سطح از ۱۵ دقیقه تا دوجلسه درمانی متوالی متفاوت است.

هنگامی که بیار این ملودی ها را با استفاده از ضربات دست توانست اجرا کند به مرحله بعدی می رود.

سطح دو: مطالب زبانی به الگوهای آهنگین اضافه می شود.این سطح دارای چهار مرحله است.

مرحله اول unison

در ابتدا درمانگر الگوی آهنگین را با ضربه زدن به دست همراه بیمار زمزمه می کند سپس آن را با جمله همراه کرده و تکرار می کند.

مکث کوتاهی کرده و دوباره این کار را تکرار می کند.

سپس به بیمار علامت می دهد که به صورت هم خوانی با او تکرار کند.

اگر عملکرد بیمار رضایت بخش بود به مرحله دو می رود.

مرحله دوم

پس از یک مکث کوتاه، درمانگر و بیمار همان جمله را توام با ضربه دست می خوانند.

سپس درمانگر. صدای خودش را کاهش می دهد اما ضربه دست را برای الگوی تکیه ریتمیک گفتار ادامه می دهد

مرحله سوم

درمانگر با دست به بیمار علامت می دهد که گوش کند.

سپس جمله آهنگین قبلی را همراه با ضربه دست ارائه می کند.

سپس به بیمار علامت می دهد که آن را بدون همراهی درمانگر و فقط با ضربه دست او تکرار کند.

اگر شروع کردن برای بیمار سخت است درمانگر می تواند از راهنمایی واجی استفاده کند.

مرحله چهارم

در این مرحله درمانگر بدون ضربه دست این سوال را می پرسد: تو چی گفتی؟

سپس به بیمار علامت می دهد که جمله گفته شده قبل را تکرار کند.

اگر بیمار مشکل داشت می توان از ضربه زدن با دست یا راهنمای واجی استفاده کرد.

سطح سه : به جای راهنمای واجی از بازگشت به مرحله قبل استفاده می شود.

مرحله اول

درمانگر جمله را یک بار با ضربه به دست بیمار ارائه می کند سپس از بیمار می خواهد که به صورت همخوانی و ضربه زدن با دست جمله را تکرار کند.

هرگاه بیمار بتواند ادامه دهد درمانگر صدای خود را کاهش می دهد.

هرگاه لازم بود به طور کوتاه همکاری می کند و دوباره صدایش را کاهش می دهد.

مرحله دوم

درمانگر همان جمله آهنگین را با ضربه زدن به دست بیمار می گوید.

پاسخ بیمار نیز همان تکرار آهنگین است ولی با این تفاوت که تاخیر ۱ تا۲ ثانیه ای در پاسخ بیمار ایجاد می شود.

اگر نتوانست به مرحله قبل بر می گردد.

مرحله سوم

در این مرحله ضربه به دست وجود ندارد.

درمانگر یک سوال را به صورت آهنگین از بیمار می پرسد که پاسخ آن بله یا خیر نباشد.

مثلا اگر در مرحله قبل جمله / من کیک می خوام / باشد در این مرحله می پرسیم / چه نوع کیکی؟ /

سطح چهار :کاهش آهنگ گفتار و بازگشت به نواخت طبیعی گفتار

    مرحله اول

درمانگر جمله را ابتدا به صورت آهنگین می خواند و آنگاه مکث کرده و سپس جمله را با آهنگ طبیعی گفتار و همراه با ضربه زدن به دست می گوید.

بیمار با unison به درمانگر می پیوندد.

اگر شکست خورد درمانگر مجددا به طور انفرادی تمرین را اجرا می کند.

    مرحله دوم

درمانگر جمله قبلی را به صورت نواخت گفتاری با ضربه به دست ارائه می کند، بیمار گوش داده و با تاخیر ۲ تا ۳ ثانیه ای پاسخ می دهد.

شکست بیمار بازگشت به مرحله قبل

مرحله سوم

ضربه به دست متوقف می شود.

درمانگر جمله را با آهنگ گفتاری می گوید و پس از تاخیر ۱الی۲ ثانیه ای درمانگر از بیمار می خواهد که جمله را با نواخت طبیعی تکرار کند.

هرچقدر بیمار مهارت بیشتری پیدا کند زمان تاخیر افزایش می یابد.

ناتوانی برگشت به مرحله قبل

مرحله چهارم

در این مرحله درمانگر سوالاتی را می پرسد که پاسخ محتوایی و اطلاعاتی داشته باشد.

از جمله ها و سوالات مراحل قبل می توان استفاده کرد.

جمله : من کیک می خوام.

سوال : تو چی می خوای؟

سوال : کی کیک می خواد؟

سوال : چه وقت کیک می خوای؟

سوال : چه کیک می خوای؟

اصول درمانیMIT گفتار آهنگین

طول و پیچیدگی تکالیف در سلسله مراتب درمان به تدریج افزایش می یابد.

روش های مستقیم برای تصحیح خطاهای کلامی در بیماران زبان پریش با شکست روبه رو می شود. در این روش درمانی هنگامی که بیمار در یک مرحله شکست می خورد فورا به مرحله قبل بازگشت داده می شود.

تکرار کلامی هسته مرکزی درمان را تشکیل می دهد.

تاخیر در پاسخ را در نظر بگیرید.

درمانگر نباید با استفاده مکرر از مطالب و کلمات یکسان اثر تمرین را در مراجع به وجود آورد.

درمانگر نباید از تشویق ها و تقویت های افراطی استفاده کند. یک لبخند تشویق آمیز می تواند بهترین تقویت باشد.

از مطالب نوشتاری یا تصویری به عنوان محرک های اضافی نباید استفاده شود.

دو جلسه درمانی در روز برای بیماران شدید ضروری است.

اینستاگرام کلینیک یاشا ـ خدمات گفتاردرمانی ـکاردرمانی ـ روانشناسی در گرگان

روش های انجام تربیت شنوایی

لکنت زبان

تمرینات پیشنهادی برای والدین

آفازی

انواع روش های درمانی لکنت زبان

اختلالات نافذ رشد

معاینه عصبی شیرخوار

 

معاینه عصبی شیرخوار مشکوک به اختلال تکامل حرکتی

پس از آنکه در شیرخواری براساس نتیجه تست غربالگری و یا نگرانی والدین به وجود یک اختلال تکاملی حرکتی مشکوک شدیم ، شیرخوار بایستی تحت معاینه دقیق عصبی- تشخیصی قرار گیرد. این ارزیابی توسط یک متخصص کودکان باتجربه یا آموزش دیده و یا توسط پزشک فوق تخصص اعصاب کودکان انجام می شود.

به طور کلی در طی انجام یک معاینه عصبی دقیق در یک شیرخوار بایستی به یک سری مسائل عمومی توجه خاص نمود و این شامل وضعیت چشم و پوست، وجود ناهنجاری ها ، بزرگی کبد و طحال ، سابقه تشنج، آپنه، وجود صدمه به شبکه بازویی، همچنین شکل و اندازه سر و وضعیت ملاجها می باشد. معاینه اعصاب کرانیال، معاینه حسی و رفلکس های تاندونی نیز مهم هستند.

در حین معاینه حرکتی بایستی حرکات خودبخودی شیرخوار از نظر فرکانس، قرینگی، دامنه و طول مدت ارزیابی گردد. علاوه بر این ارزیابی وضعیت بدن یا پوسچر و تون نیز مهم می باشد. به این منظور زاویه پوپلیتئال، دورسی فلکسیون پا، علامت scarf و recoil ساعد، همچنین به در خط وسط بودن سر توجه خاص می گردد. بررسی تون اکتیو و رفلکسهای اولیه نیز جزو معاینه حرکتی شیرخوار می باشد. در بررسی تون اکتیو، چگونگی بلند شدن شیرخوار از وضعیت خوابیده به نشسته و برعکس و واکنش righting چک می گردد.

معاینه شیرخوار زیر 6 ماه:

علاوه بر لزوم ارزیابی مسائل فوق در طی معاینه عصبی شیرخوار زیر 6 ماه ، بر توجه و بررسی نکات زیر نیز تاکید می گردد:

• مشاهده حرکات خودبخودی و حرکات پاها به صورت لگد زدن یا kicking اهمیت زیادی دارد.
• وجود fisting مداوم و یا دست غالب در این سنین غیر طبیعی هستند.
• حرکات تحریکی در این سن در حالت خوابیده به شکم، نگه داشتن در حالت ایستاده ارزیابی می شود. مثلا هنگامی که شیرخوار را در وضعیت ایستاده نگه میداریم رفلکس گام برداشتن یا stepping مثبت می شود. این رفلکس بایستی در ماه دوم یا سوم زندگی از بین برود تا شیرخوار بتواند وزن خود را بر پاها تحمل کند. در این حالت وجود حالاتی مثل ایستادن بر نوک انگشتان یا حالت قیچی در پاها یا scissoring غیرطبیعی است.
• بررسی رفلکس های اولیه نیز در این دوران مهم هستند. به طوری وجود رفلکس های غیرغرینه یا تشدید شده غیرطبیعی است. همچنین باقی ماندن رفلکس های اولیه در سنینی که نباید وجود داشته باشند، نیز غیر طبیعی است.
• یکی دیگر از موارد مفید در ارزیابی حرکتی، تعیین ضریب حرکتی است. برای این کار سن حرکتی شیرخوار نسبت به سن تقویمی او سنجیده می شود.به طوری که سن حرکتی در سن تقویمی تقسیم شده و سپس در صد ضرب میشود.

در صورتی که ضریب حرکتی زیر 50% باشد احتمال بروز فلج مغزی شدید بالاست و ارزیابی دقیقتر لازم است. در صورتی که ضریب حرکتی بیش از 70% باشد به احتمال معلولیت حرکتی رخ نمی دهد.

معاینه شیرخوار 6 تا 18 ماهه:

در ارزیابی شیرخواران در این سن نیز علاوه بر ارزیابی مسایل کلی قبلی باید مسایل زیر را نیز مورد بررسی قرار داد:

• در این دوره نیز رفلکس های اولیه از نظر وجود، شدت و طول مدت بایستی ارزیابی گردند، مثلا باقیماندن رفلکس مورد پس از 6 ماهگی غیرطبیعی است. باقیمانده این رفلکسها با فعالیتهای خط وسط تداخل می نماید و مانع غلتیدن و نشستن می شود.
• پاسخهای بوسچرال که بایستی به وجود آمده باشند ارزیابی می گردد.

از بین رفتن رفلکس های اولیه و ایجاد پاسخهای پوسچرال برای ایجاد حرکات ارادی اساسی است.

پاسخهای بوسچرال در نیمه دوم سال اول و همزمان با ایجاد حرکات ارادی به وجود می آیند و امکان غلتیدن، نشستن، زانو زدن، خزیدن، چهار دست و پا رفتن، ایستادن و راه رفتن را به شیرخوار می دهند.

در ارتباط با تبعیت حرکات سروتنه از حرکات یکدیگر می باشند. یعنی با چرخانیدن سر به یک طرف، تغییر وضعیت بدن در فضا، چرخاندن بدن به یک طرف، همگی باعث می شوند سروتنه از حرکات یکدیگر تبعیت نمایند.

• به واکنش هایی که همیشه غیرطبیعی هستند توجه خاص شود مثل غیرقرینگی حرکات.
• به اختلال عملکرد عصبی در سایر حیطه های تکاملی توجه شود.
• اندام فوقانی با مشاهده توانایی شیرخوار در رسیدن به یک شی. استفاده تخصصی از انشگتان، توانایی دست به دست کردن یک شی و رها کردن اختیاری یک شی ارزیابی گردد.
• اندام تحتانی توسط بررسی رفلکس positive support ارزیابی می گردد. این واکنش نشانه هماهنگی و بودن نقص بدون وضعیت عصبی اندام تحتانی است.
• رفلکس پاراشوت نیز در سنین مختلف قابل ارزیابی است.

رفلکس پاراشوت قدامی که باعث توانایی نشستن در وضعیت tripod می گردد، در 5 ماهگی ارزیابی می گردد. رفلکس پاراشوت طرفی که در ارتباط با نشستن مستقل است در 7 ماهگی و رفلکس پاراشوت خلفی که موجب ایجاد نقطه اتکا یا محور در نشستن می گردد در 9 ماهگی ظاهر می شود.

بررسی حرکات خود بخودی عمومی در شیرخواران

یکی از ارزیابی های مهم در شیرخواران مشکوک به اختلال تکامل حرکتی بررسی حرکات خودبخودی در آنها است. بطور کلی حرکات خودبخودی طبیعی، شروع و خاتمه شان تدریجی و آرام است. شدت این حرکات کم و زیاد می شود و در تمام بدن مشاهده می شود. حرکات قسمت های مختلف بدن دارای طول مدت مختلف هستند. حرکاتی پیچیده و زیبا هستند و در نهایت باعث جابجایی یا تغییر پوزیشن بدن می شوند.

از طرف دیگر حرکات خودبخودی غیر طبیعی، کلیشه ای، ساده، با تون یکنواخت، ناگهانی و خشن هستند. زیبا و ظریف نیستند و باعث جابجایی بدن شیرخوار نمی شوند.

جهت ارزیابی حرکات خودبخودی در شیرخواران آنها را در 8 وضعیت استاندارد بررسی می کنیم:

1	خوابیده به پشت یا supineب	5	نشسته یا sitting
2	خوابیده به پهلو یا side lying	6	ایستاده یا standing
3	خوابیده به شکم یا prone	7	معلق یا horizontal suspension
4	کشاندن به وضعیت نشسته یا pull to sit	8	معلق با حرکت به سمت جلو پایین یا protective reaction

 

در طول معاینه در وضعیت های استاندارد فوق به تنوع حرکات، تون عضلات و حرکات ضد ثقل در شیرخوار بایستی توجه نمود.

در هر یک از وضعیت های فوق به جزئیات زیر بایستی توجه کرد:

• در وضعیت خوابیده به پشت یا supine بایستی سر در خط وسط باشد، در دست ها و پاها حرکات ضد ثقل وجود داشت باشد. grasping reaching در دستها و lifting لگن امکان پذیر باشد و شیرخوار اسباب بازی را با چشم تا 180 درجه تعقیب نماید.
• در وضعیت خوابیده به پهلو یا side lying به فعالیت عضلات، شیفت وزن، تعادل عضلات و در خط وسط بودن سر و دستها توجه می گردد.
• وضعیت خوابیده به شکم یا prone امکان اکستانسیون قوی در مفصل هیپ، بلند کردن سر و تنه، پیشروی به سمت جلو، شیفت وزن به یک سمت بررسی می شود.
• در وضعیت pull to sit خم کردن سر به جلو، بلند کردن سر، به جلو کشیدن شانه ها، فعال شدن عضلات شکم باید وجود داشته باشد.
• در وضعیت نشسته یا sitting قدرت بردن سر به جلو، توانایی انجام reaching و grasping ، اکستانسیون پشت و بودن سر در خط وسط باید وجود داشته باشد.
• در وضعیت ایستاده یا standing حفظ محور بدن، وجود حرکات آزاد در دستها، اکستانسیون مفصل هیپ، وجود حرکات در پاها و تحمل وزن روی کف پا بایستی مشاهده گردد.
• در وضعیت معلق یا horizontal suspension قدرت اکستانسیون و حفظ محور بدن ضد قوه ثقل، وجود حرکات در اندام فوقانی و تحتانی.
• در وضعیت معلق با حرکت به سمت جلو پایین یا protective reaction بایستی سر در خط وسط باشد و شیرخوار محور بدن را حفظ نماید و بطور رفلکسی دستها را به طرف جلو ببرد.

اختلال یکپارچگی حسی

تمرین های آموزش مفاهیم به کودکان

میاستنی گراویس

ما را در اینستاگرام و تلگرام دنبال کنید:

نشانی اینستاگرام کلینیک تخصصی یاشا

کانال تلگرام کلینیک یاشا

درمان لکنت زبان بدون بازگشت

درمان لکنت زبان کودکان با تکنیکFRP _ برنامه قوانین روانی

 

FRP فعلی شامل سه بخش با اهداف متفاوت می باشد.

اولین بخش روش FRP شامل سه قانون عمومی و کلی می باشد:

1 -به آهستگی (سرعت کم) صحبت کردن.

2-هر کلمه را یک مرتبه گفتن.

3 -کوتاه گفتن. این قوانین باعث می شوند تا سرعت گفتار کاهش یابد. و تکرار کلمات چند سیلابی و یا تکرار بخشی از کلمه و نیز کشیده گویی ها حذف شوند.

بخش دوم، قوانین اولیه ، برای کمک به کودکانی که تفاوت های فیزیولژیک بین گفتار روان و لکنت را می فهمند. به ما سه قانون می دهد.

بخش نهایی که قوانین ثانویه هستند شامل تنها یک قانون برای حذف رفتارهای ثانویه لکنت می باشد.

 

پایه های تئوریکی FRP ( روشی برای درمان لکنت زبان کودکان )

FRP یک برنامه شکل دهی روانی است. که برای ایجاد گفتار روان در تمام کودکانی طراحی شده است. که لکنت می کنند. تجربه بالینی ما نشان داده است. که مشکل خاصی که کودکان دارای لکنت دارند، فقدان آگاهی آن ها از زمانی است که این رفتارهای ناروانی رخ می دهد. به طور معمول کودکان از تکرار کلمات آگاهی دارند. اما از چگونگی و زمان وقوع تکرار مکرر این ناروانی ها آگاهی ندارند. ظاهراً این کودکان مهارت های ادراکی رشد یافته و الزام برای کنترل سیستم تولید گفتاری خود را ندارند. تا به یک سطح آگاهی برسندکه بتواند منجر به بازشناسی تمام تکرارها و حذف آنها شود.

در مورد کودکان بزرگتر، لکنت مشکلاتی در آگاهی و تولید ظاهر می کند. کودکان بزرگتر از تمام موارد لکنت شده و چگونگی تولید گفتار آگاهی ندارند. بنابراین این کودکان باید به بهبود مهارت های خودکنترلی و نیز یادگیری اصل فیزیولژیک یا پایه های تولید گفتار روان ادامه دهند. FRP به کودکان استراتژی های خاصی می دهد. تا مهارت های خود کنترلی خود را بهبود دهند و مهارت های تولید گفتارشان را تعدیل و هماهنگ کنند. FRP به منظور بهبود توانایی های کودکان در خودکنترلی و به منظور یادگیری اصول تولید گفتار از دو استراتژی درمانی استفاده می کند. استراتژی پایه ای FRP این است که کودکان باید همراه با درمان لذت ببرند و پیشرفت کنند.

درمانگران و والدین باید توجه داشته باشند که کودکان در یک فعالیت و تجربه شاد باشند.(مانند موسیقی و بازی)، مهارت های جدید را سریع تر می آموزند. این محیط درمانی مثبت می تواند با برگزاری درمان در جو بازی. – اغلب نشستن در استخر اسباب بازی ها و بازی های انتخابی کودک و استفاده از گفتار محاوره می تواند قوانین روانی خاص را اجرا کند- اجرا شود.

بخش مهم دیگر درمان با ایجاد یک تجربه شاد و خنده آور آغاز می شود که تمایل درمانگر برای محدود نبودن در ارتباط با سطح شناختی کودک در روند درمان را امکان پذیر می کند.

در تجربه خصوصی ما ، زمانی که کودک برای ترخیص آماده است. درمان به تدریج پایان می یابد. زیرا کودکان از تجربه خود همزمان با روان شدن لذت ببرند. این دیدگاه امکان کاهش تدریجی جلسات درمانی را به وجود می آورد و ممکن است- با تمام نکردن سریع درمان بعد از اینکه روانی به دست آمد-به جلوگیری از پسرفت درمان کمک کند.
دومین استراتژی درمانی FRP ، استفاده بسیار از سرنخ های بینایی یا یادآورهای بینایی در تمام برنامه درمانی می باشد. مهمترین دلیل پیشبرد واصلاح FRP ، توسعه اشارات و علایم بینایی و اشارات دستی غیرکلامی برای یادآوری قوانین روانی به کودکان می باشد.

قبل از استفاده از این سرنخ های غیرکلامی ، درمانگر سخن کودک را قطع می کند. تا به او یک قانون روانی شکسته شده (لکنت ) را یادآوری کند. این از هم گسیختگی ها زمان را تلف و روانی گفتار را مختل می کند. جایگزینی سرنخ های غیرکلامی با یادآورهای کلامی ، روانی محاوره ای را تسهیل می کند و فرصت های بالینی به منظور بهبود مهارت های خودکنترلی و تولید گفتار را برای کودکان به حداکثر می رساند. سرنخ های سمبولیک شامل دکوراسیون اتاق درمان می تواند برای یادآوری قوانین آموزش داده شده به کودکان استفاده شود. برای مثال تصاویر و اسباب بازی حیواناتی مانند لاک پشت و حلزون می توانند برای کاهش سرعت گفتار استفاده شوند.

در نهایت سرنخ های بینایی بخش مهمی برای اجرای FRP هستند که  (گفتاردرمانگران) SLP ها ، معلمین کلاس و والدین تشویق می شوند تا موارد سمبولیک را به عنوان یادآورهای منفعل قوانین روانی در محیط کودک قرار دهند. در حالی که کودک در حال صحبت کردن می باشد، به استفاده از از اشارات دستی به عنوان یادآورهای فعال ادامه می دهند.

الزامات تجربی درمان:

هیچ تجهیز خاصی برای استفاده اثربخش ازFRP مورد نیاز نمی باشد. با این حال، دو ویژگی بالینی وجود دارد.که برای روند درمان مفید هستند.اولین مورد، فهم پایه ای و اصولی از آناتومی و فیزیولوژی تولید گفتار برای آموزش به کودکان در مواقعی که الزام است میان گفتار روان و لکنت تفاوت بگذارند.این دانش مهم است زیرا کودکان هنگامی که نفاوت های آناتومیکی و فیزیولوژیکی را در هنگام لکنت کردن و در هنگام روان بودن درک کنند. آنگاه به دنبال کردن دستورالعمل های درمانی تمایل بیشتری دارند. ویژگی بالینی دوم توانایی درمانگر برای طراحی فعالیت های خنده دار ، جذاب و موردعلاقه کودک است تا بتواند برونداد گفتاری مراجع را به حداکثر برساند.

بخش های اصلی FRP

قوانین عمومی و کلی

اولین بخش FRP شامل سه قانون کلی و عمومی است:

1 -به آهستگی(سرعت کم) صحبت کردن.

2 -هر کلمه را یک بار گفتن.

3 -کوتاه گفتن .

این قوانین برای هر کودک از ابتدای درمان استفاده شد. براساس نتایج اولیه درمان SLP مشخص می کند که چه قوانین کلی برای هر کودک مناسب است. برای مثال اگر یک کودک با سرعت بالا صحبت کند و کلمات را تکرار کند، SLP قوانین کلی 1و2 را به کار می برد. اگر در کودک دیگر سرعت گفتار طبیعی است اما کلمات را تکرار کند و آنها را بکشد، استفاده از قوانین 2و3 مناسب می باشد.

قوانین کلی ، فوکوس اولیه درمان برای تمام کودکان است حتی اگر کودک جنبه های پیشرفته تری از لکنت مانند گیرهای حنجره ای یا تنس های دهانی را نشان دهد. به طور بالینی ، ما در مورد کودکانی که تنس های دهانی و حنجره ای را نشان می دهند معتقدیم که این رفتارها باید بعد از به کار بردن قوانین کلی حذف شوند.

با کار کردن روی مجموعه ای از سرعت(قانون)1 ،تکرار(قانون2)و اگر نیاز باشد کشیده گویی(قانون3 )می توان تنس های حنجره ای و دهانی را حذف کرد بدون اینکه به آنها مستقیماً اشاره شود.

قانون1 :به آهستگی صحبت کردن

کنترل سرعت گفتار بخشی از تعداد زیادی از برنامه های درمانی می باشد زیرا ثابت شده است که کاهش سرعت گفتار میزان لکنت را کاهش می دهد. اگرچه هدف درمان برای این قانون به آهستگی صحبت کردن می باشد اما در اصل ما از سرعت طبیعی که آهسته می باشد استفاده می کنیم. سرعت طبیعی برای کودکان از پایه اول تا پنجم تقریباً 112 کلمه در هر دقیقه برای پایه اول و با افزایش سیستماتیک 141 کلمه در دقیقه در پایه پنجم می باشد. در حالی که برای هجاها سرعت 149 تا 141 هجا در هر دقیقه می باشد. یکی از فواید سرعت آهسته این است که به کودک اجازه می دهد زمان بیشتری برای تعیین و تشخیص تکرارها و کشیده گویی ها داشته باشد.

استفاده از سرعت گفتاری کم ، ممکن است زمانبندی حرکتی را اصلاح کند و یا زمان اضافه تری برای توانایی کنترل مهارت های فیزیولوژیک الزام به منظور تولید گفتار روان داشته باشد . علاوه بر کاهش لکنت به دلیل کاهش سرعت گفتار، مزیت دیگری برای این قانون ذکر شده است. وقتی سرعت گفتار کودکان دارای لکنت کاهش یابد،. تأثیر آرام کننده ای در جریان جلسات درمان ظاهر می شود. زمانی که توجه درمان روی کاهش سرعت گفتار بود، لکنت کاهش یافت این در حالی است. که سرعت طبیعی آهسته گفتار دست نخورده باقی ماند. بخشی از این کاهش میزان لکنت می تواند به علت حفظ محیط درمانی آرام به علت کاهش سرعت باشد.

قانون 2 : هر کلمه را یک مرتبه گفتن

معمولا تکرار کل کلمات تک هجایی یا بخشی از کلمه ویژگی های عمده و اصلی گفتار هستند. که به مداخلات درمانی در گفتار کودکان دارای لکنت نیاز دارند. بنابراین قانون ” هر کلمه را یک مرتبه گفتن ” برای موفقیت FRP مهم است. برای آموزش مفهوم “هر کلمه را یک مرتبه گفتن”، دو مجموعه تقابلی از موارد می تواند استفاده شود. برای مثال، دو مجموعه متفاوت سکه در یک ردیف(مانند پنی، ده سنتی، پنج سنتی و …)استفاده شود. و نشان دهنده گفتار روان و ردیف دوم سکه ها حاوی تعدادی سکه مشابه در یک ردیف مانند (پنی پنی پنی، ده سنتی پنج سنتی) . و نشان دهنده گفتار ناروان که شامل کلمات تکرار شده می باشند.

مجموعه های دیگر مثل شمارش و نامیدن روزهای هفته یا ماه می تواند بیان کننده اهمیت هر کلمه باشد و اینکه نیازی نیست تکرار شوند تا کودک معنی هر کلمه را بفهمد. برای اثبات و فهم بیشتر SLP می تواند به دنبال قضاوت کودک- اگر او نیاز دارد کلمه را در دفعات زیادی بشنود. تا معنی را بفهمد- یک کلمه را 10 مرتبه یا بیشتر تکرار کند.

قانون 3 :کوتاه گفتن

این قانون برای حذف کشیده گویی ها طراحی شده است. وتنها به کودکان دارای لکنتی آموزش داده می شود. که کشیده گویی دارند. برای کودکانی که کشیده گویی دارند،. این قانون بخش مهم و یکپارچه ای از روند درمان می باشد. و در طی جلسه مداخله ابتدایی معرفی می شود. سرنخ های انگشتی می تواند برای راهنمایی کودکی به کار رود که یک تکرار را می کشد. اگر نیاز باشد. می توانیم برای تقابل مفاهیم کوتاه و بلند از تقابل اشیاء مشابه اما بلند و کوتاه(مانند مداد و حیوانات) استفاده کنیم. تعدادی تکنیک درمانی وجود دارند که توضیح می دهند. کلمات نباید کشیده شوند. بلکه باید به سرعت از هجا به هجای دیگر و از کلمه ای به کلمه دیگر حرکت کرد.Piano و Conture Analogy Finge Opposing برای نشان دادن این مفهوم استفاده شد.

قوانین اولیه:

این قوانین از اولین موارد مهم است تا کودک بتواند مفهوم فیزیولوژی گفتار را متوجه شود. 3 قانون اولیه برای کمک به کودک طراحی شده است و در مواقعی که قوانین کلی قادر نمی باشند رفتار لکنت را حذف کنند.

آموزش های فیزیولوژیک و مداخله مستقیم مورد نیاز را ارائه می دهد. در مورد بسیاری ازکودکانی که دارای مشکلات فیزیولوژیک مانند تنس های حنجره ای ، مدیریت جریان هوا و/یا تنس های دهانی می باشند. استفاده از قوانین عمومی برای حذف تمام جنبه های لکنت کافی می باشد.

بنابراین آسیب شناس گفتاروزبان (SLP) باید صبور باشد و در روند درمان با قوانین عمومی عجول نباشد .و SLP نباید خیلی سریع نتیجه گیری کند که به دلیل وجود موضوعات فیزیولوژیک ، هدایت مستقیم تر درمان مورد نیاز است. نهایتاًSLP باید متوجه باشد که قوانین عمومی به تنهایی نمی توانند لکنت را حذف کنند و درمان مستقیم بر مبنای اصول فیزیولوژیک مورد نیاز است. در تجربه بالینی ما زمانی که کودکان مفهوم قوانین عمومی-با تشخیص سریع و دقیق هنگام رخداد تکرارها و یا کشیده گویی- را متوجه می شوند. اما هنوز الگوی ثابتی از لکنت ظاهر می کنند. استفاده از قوانین اولیه مجاز می باشد. وقتی استفاده از قوانین اولیه مشخص شد، گام اول آموزش مفاهیم فیزیولوژیک مورد نیاز با ارائه مروری بر روند تولید گفتار برای فهم این قوانین می باشد. تولید گفتار می تواند با واژه های ساده به کودک، به عنوان مجموعه ای از اتفاقات فیزیولوژیک متوالی توضیح داده شود و یا نشان داده شود.

ابتدا، تولید گفتار با جریان هوا یا بازدم شروع می شود. که “کلمات بیرون می آیند”دوم اینکه همچنان که هوا بیرون می آید.تارهای صوتی مرتعش می شوند و صدا را ایجاد می کنند. نهایتا حرکت زبان و لب ها این صدا را درون کلمات شکل می دهند. برای کمک به توضیح این مفاهیم فیزیولوژیک و قوانین اولیه، سر شیلنگ باغچه را به لب ها، شیلنگ را به مسیر صوتی ، و شیر آب را به حنجره تشبیه می کنیم. در این تشابه ارتباط بین ساختارهای آناتومیکی و فیزیولوژی مسیر جریان هوا، آواسازی و تماس نرم دهان توضیح داده می شود.

سپس راجع به اینکه چطور از مشارکت ساختارهای حرکتی برای تولید گفتار روان استفاده می کنیم، توضیحاتی داده می شود. تجربه بالینی ما نشان می دهد. که اکثر کودکانی که به قوانین اولیه نیاز دارند تنس حنجره ای را تجربه می کنند.که این مساله، با موضوع مدیریت جریان تنفس مرتبط است. بنابراین برای این کودکان تنها قوانین روانی اولیه 4 و 2 در درمان استفاده می شود. برای کودکانی که علاوه بر تنس حنجره، تنس دهانی را نشان می دهند، و یا آنان که فقط تنس دهانی را نشان می دهند، قانون6 در درمان استفاده می شود.

مشابه با قوانین عمومی، هنگام به کار بردن قوانین اولیه صبر و شکیبایی پیشنهاد می گردد. چون اغلب درمانگران به سرعت از گام آموزش اجزای فیزیولوژیک گفتار عبور می کنند. بدون اینکه متوجه شوند که این کودکان تلاش می کنند. تا در یک مهارت حرکتی پیچیده تبحر یابند. زمانی که تصمیم به استفاده از قوانین اولیه گرفته می شود. درمانگر و کودک باید متوجه باشند. که این قوانین مقدار قابل توجهی از وقت درمان را به خود اختصاص می دهد و تمرین کنند تا در این قوانین مهارت یابند و به طور روان صحبت کنند.

قانون 4 : استفاده از تنفس گفتاری

مشابه با شیوه های مورد استفاده توسط سایر درمانگران، برای تنفس گفتاری باید یک منحنی تنفسی ترسیم شود و به فازهای دم و بازدم برچسب زده شود و این مساله توضیح داده شود. که برای گفتار باید تمرکز روی فاز بازدم باشد. سپس به کودک آموزش داده می شود. که در طی بازدم –نفست را نگه ندار- اجازه بده تا به آرامی خارج شود. و اجازه بده تا فقط کمی هوا قبل از شروع صحبت کردن خارج شود. وقتی که درمان مستقیم برای تنفس گفتار استفاده شد،. موفقیت بالینی با استفاده از ترکیب فیدبک بینایی و لمسی به دست می آید.

برای مثال می توان به کودک آموزش داد تا منحنی تنفس را روی یک تخته سیاه یا کاغذ با یک دست بکشد. در حالیکه دست دیگرش را باز کند و روی شکم خود دقیق زیر استرنوم قرار دهد. سپس کودک تنفس را احساس کند و همچنان که ورود هوا را حس می کند، منحنی تنفس را با انگشت سبابه ترسیم کند.

به کودک توضیح می دهیم که فاز دم مشابه با ریختن گازوییل در تانک گاز ماشین است که انرژی را برای حرکت ماشین فراهم می کند. در حالی که برای گفتار، هوای گرفته شده انرژی را برای تولید صدای گفتاری فراهم می کند. سپس ما می توانیم با ترسیم یک X روی منحنی تنفسی، کمی بعد از اینکه بازدم شروع می شود-تا جایی که گفتار باید شروع شود- را نشان دهیم. سپس توضیح داده می شود. که فاصله بین شروع بازدم و نوک منحنی تنفس ، X مهم است به این دلیل که تارهای صوتی باید باز شوند تا هوا بتواند خارج شود و اینکه اجازه می دهد تا تارهای صوتی به آسانی مرتعش شوند و صدا تولید شود.

قانون5: شروع نرم و آرام

این قانون به کودکان مفهوم شروع ملایم آواسازی را آموزش می دهد که یک بخش درمانی در بسیاری از برنامه های درمان روانی می باشد. FRP شروع ملایم آواسازی را این گونه تعریف می کند: افزایش تدریجی شدت در طول زمان، که در شروع یک عبارت رخ می دهد. این قانون برای کودکانی است که در ارزیابی نشان می دهند که احساس می کنند. کلمات در گلوی شان گیر می کند یا اینکه وقتی از آن ها پرسیده می شود. که در تلاش برای صحبت در کجا احساس تنس می کنی، به گلوی خود اشاره می کنند.

مقایسه لب های حنجره ایlip Laryngeal ) برای آموزش مفهوم این قانون استفاده شده است. و نیاز دارد که توضیح دهیم لب های واقعی مشابه با تارهای صوتی یا لب های حنجره ای می باشند. سپس SLP آنچه صدای Raspberry نامیده می شود را تولید می کند. به این صورت که هوا را بین لبهای واقعی اش می دهد و باعث می شود. که لب ها مرتعش شوند درعین حالی که توضیح می دهد. صدا در لب های حنجره ای مشابه با صدایی که box voice ما در گلو، در هنگامی که جریان هوا از بین تارهای صوتی عبور می کند. و باعث ایجاد ارتعاش در تارها می شود، ایجاد می کند. سپس SLP می تواند نشان دهد. که اگر لب ها خیلی سخت به هم نزدیک شوند. جریان هوا متوقف می شود، لب های حنجره ای متوقف نمی شوند. و نویز تولید شده با لب های واقعی ما متوقف خواهد شد. توضیح می دهد که این اتفاقات هنگاهی است که تارهای صوتی خیلی سخت با یکدیگر تماس یابند و گفتار متوقف شود.

بعد از اینکه کودک مفهوم شروع ملایم را فهمید SLP توضیح می دهد. که شروع ملایم صوت به این معنی نیست که حجم و شدت گفتار پایین می باشد. برای فهم بیشتر، SLP می تواند به آرامی با شروع ملایم یک عبارت را بکشد. به طوری که به تدریج و رفته رفته حجم افزایش می یابد. تا بلندی گفتار محاوره ای نیز به دست آید. ژسچر دستی برای این قانون وجود دارد. یکی اشاره به لب های جنجره ای است )و لب های واقعی(و دیگری به آرامی باال بردن یک انگشت در هوا همچنان که تمایل کمی به بالا دارد. تا نشان دهد که با افزایش تدریجی شدت به نرمی شروع می شود.

قانون 6 :تماس میان کمک کننده های گفتار به آرامی

این قانون برای کمک به کودکانی طراحی شده است. که تنس در ناحیه دهان (مثل لب ها، زبان یا فک) را در طی لکنت تجربه می کنند. برای کودکانی که تنس دهانی نشان می دهند ، فهم تقابل بین تماس نرم و سخت ضروری می باشد. به این کودکان یاداوری می شود. که در طی تولید گفتار، کمک کننده های گفتاری(مثل لب ها و زبان). برای گرفتن صدای تولید شده با هوایی که از بین تارهای صوتی عبور می کند، مسئول هستند. و این صداها درون کلمات شکل می گیرند. هنگام شکل دهی صدا در کلمات، بهترین شیوه این است. که کمک کننده های گفتاری به آرامی به هم برسند. اغلب مراقبین ، هنگاهی که کودک تلاش می کند. با شروع و ادامه لکنت مواجه شود، او را تشویق به تلاش بیشتر می کنند.

واضح است که تلاش برای حرکات فیزیولوژیک گفتار با تقلا فیزیکی بیشتر، باعث می شود که کودک تنس بیش از حد در ساختارهای آناتومیکی مرتبط با گفتار و رفتارهای ثانویه ایجاد کند. باید خانواده کودک را متقاعد کرد که علی رغم اعتقاد رایج که کار بیشتر موفقیت بیشتر به همراه دارد، برای گفتار،آهستگی موفقیت بهتری در پی دارد. برای نشان دادن موثر نبودن تنس بیش از حد برای تولید گفتار، درمانگر و کودک تلاش می کنند تا یک انفجاری دو لبی را مانند /b /تولید کنند. به این صورت که لب ها را تا حد امکان به سختی به هم برسانند تا یک کلمه به سرعت بیرون بیاید و تولید شود. همچنان که کودک و درمانگر برای این تولید تلاش می کنند، می تواند دوباره از شوخی استفاده کنند.

با این شیوه که کودک لب هایش را تا حد امکان با تنس به هم برساند. و صورت درمانگر به هم ریخته شود. ما حتی می توانیم کف زمین دراز بکشیم و تقلاا بیش از حد برای تولید صدا داشته باشیم. بعد از تلاش برای این شیوه سخت تولید گفتار از کودک این سوال را می پرسیم. که آیا این کار سخت به تولید صدا یا کلمات کمک می کند؟. کودکان به سرعت تشخیص می دهند و بیهوده گی تلاش بیش از حد برای تولید گفتار را درک می کنند. سپس SLP و کودک می توانند تماس نرم لب هایشان را با هم تمرین کنند. تا گفتار به آسانی و بدون تقلا تولید شود. یاداوری های بینایی استفاده شده. برای سرنخ این قانون شامل تماس انگشت اول و شست به سختی به یکدیگر می باشد.

 

قانون ثانویه

قانون 7 : فقط استفاده از تولید کننده های گفتار برای صحبت کردن

آخرین قانون روانی فقط برای حذف رفتارهای ثانویه طراحی شده است. که شامل حرکت ساختارهای آناتومی است. که در تولید گفتار روان وجود ندارند. (مثل چرخش سر، ضربه پا، چشمک زدن) . تمرکز ما روی آموزش مفهومی است. که این رفتارهای آناتومیک غیرگفتاری برای صحبت کردن لزومی ندارند و استفاده از آن ها به تولید گفتار روان کمک نمی کند.

برای حذف رفتارهای ثانویه درمانگر چگونگی تولید گفتار را مرور می کند:

جریان هوا موجب تولید کلمات می شوند. این جریان هوا، تارهای صوتی را مرتعش می کند. و صدا تولید می شود. حرکت لب ها و زبان، صدا را در کلمات شکل می دهد. سپس درمانگر به کودک چگونگی تولید گفتار را توصیف می کند.. او تنها حرکت لب ها، زبان، فک و سایر ساختارهای گفتاری را توصیف می کند. هیچ حرکت اضافه ای نیاز نمی باشد. درمانگر به کودک توضیح می دهد که لزومی ندارد. هنگام صحبت کردن بخشی از بدن را حرکت داد. بعد از این توضیح، کودک به دفعات از حرکات فیزیکی همراه با رفتارهای ثانویه آگاهی دارد.

 

استفاده از آینه اغلب منجر می شود. که کودک از رفتارهای غیرضروری آگاهی یابد و سریع آن ها را حذف کند. تکنیک درمانی دیگر این است. که درمانگر می تواند با یا بدون آینه رفتار ثانویه کودک را به شیوه اغراق آمیز به او نشان دهد. و به او اثبات کند که این حرکت برای تولید گفتار کمک کننده نمی باشد. برای مثال، اگر کودک هنگاهی که گفتار را شروع می کند سرش را می چرخاند،. درمانگر توضیح می دهد. که چرخش سر از جمله ساختارهای آناتومیکی مرور شده هنگام توضیح چگونگی تولید نمی باشند.

بنابراین به تولید گفتار روان ارتباطی ندارند. برای اثبات این توضیح، درمانگر در جلوی آینه می ایستد و می گوید. “من سرم را تا حد امکان می چرخانم. تا کلمات به سرعت بیرون ایند” . سپس با انیمیشن قابل قبول سرش را در دفعاتی می چرخاند. آشکار است که اتفاقی نمی افتد. و چرخش سر برای شروع گفتار کمک کننده نمی باشد و باید حذف شود. سرنخ غیرکلامی برای این قانون، تکرار حرکت ثانویه کودک به عنوان یادآور بیهودگی استفاده از آن است.

 

 

حنیف امانیان _کارشناس ارشد گفتاردرمانی

 

اینستاگرام کلینیک یاشا ـ خدمات گفتاردرمانی ـکاردرمانی ـ روانشناسی در گرگان ـ درمان لکنت کودکان و بزرگسالان

لکنت زبان چیست؟

انواع روش های درمانی لکنت زبان _ درمان لکنت زبان کودکان و بزرگسالان

اختلالات تولیدی و تلفظ گفتاری

آپراکسی _ از سیر تا پیاز

اختلال صوت

درمان لکنت زبان ـ برنامه درمانی لکنت زبان_لیدکامب ـ درمان لکنت بزرگسالان و کودکان

درمان لکنت زبان با برنامه کمپرداون ـ درمان لکنت کودکان و بزرگسالان

انجمن اتیسم استان گلستان ـگرگان ـ کلینیک یاشا 09909501428

رفتارهای تکراری

تکرار کردن ذاتا امر نادرستی نیست. تکرار، مهارت فرد را زیاد می کند. اما آیا بین تکرار و تمرین فرقی وجود دارد؟ تمرین یک کار، یک آهنگ یا یک بازی، انجام آن را آسان تر کرده و یک حس امنیت خلق می کند. اما رفتارهای تکراری کودکان دارای اتیسم بیش از اندازه و گاهی مفرط است و حاکی از عدم انعطاف پذیری شناختی!

 

دریافت

کودکان دارای اتیسم به دلایل مختلفی در دام رفتارهای تکراری می افتند. گاهی اوقات یک رفتار را بارها و بارها تکرار می کنند گوئی سوزنشان گیر کرده است!.نمی توانند دست از تکرار آن بکشند. این علامت درجاماندگی نامیده می شود و یکی از علائم نقایص نورولوژیک است . مثل فلج اندام پس از سکته مغزی یا یک بیماری نورولوژیک ظاهر می شود. در مورد کودکان دارای اتیسم درجاماندگی با رفتار متضادش یعنی تکانش گری جفت است. مثل تب و لرز در سرماخوردگی، کودک اتیسم بین درجاماندگی و تکانشگری در حرکت است! یک لحظه درگیر درجاماندگی است و چند لحظه بعد یک رفتار تکانشی ظاهر می کند و این یک چالش واقعی است.

گاهی اوقات نیز تکرار و تمایل به یکنواختی یک استراتژی جبرانی است. تصور کنید نابینا شده اید. در اینصورت شما ترجیح می دهید که چیدمان وسایل خانه تان تغییر نکند. این ترجیح ناشی از یک ضایعه نورولوژیک نیست بلکه یک راهکار جبرانی است. چرا که شما قادر به دیدن اشیا نیستید و انطباق با یک محیط جدید برای تان دشوار و هزینه بردار است.گاهی کودکان دارای اتیسم هم چون نمی توانند معنی وقایع روزمره را درک کنند ترجیح می دهند بر عادات تکیه کنند.

گاهی اوقات نیز کودکان دارای اتیسم برای آرام کردن شان به تکرار پناه می برند. ماهم از این امر گاهی استفاده می کنیم. برای خواباندن کودک او را آرام تکان می دهیم یا برای تسکین اعصابمان، به یک صندلی گهواره ای یا یک تاب پناه می بریم. به همین ترتیب انجام رفتارهای تکراری به کودک دارای اتیسم کمک می کند تا خود را آرام کند. هرچند ممکن است افراطی جلوه کند. اما به خاطر داشته باشید، که اگر صبرمان را در مقابل این رفتارها از دست بدهیم، این رفتارها تشدید خواهد شد و ما را بیشتر آزار خواهد داد. چرا که آرامش را از کودک دارای اتیسم می گیریم و او را برای رهایی از این تنیدگی دوباره به این رفتارهای تکراری پناه خواهد برد! کودک دارای اتیسم منشی متفات دارد!

انواع رفتارهای تکراری

رفتارهای تکراری در اختلال طیف اتیسم به دو دسته ی ذهنی و جسمی تقسیم می شود. به نظر می رسد رفتاری های تکراری ذهنی ریشه در یک فکر یا ایده داشته باشد، در حالی که رفتارهای تکراری جسمی که به رفتارهای کلیشه ای یا آیینی موسومند ریشه در یک فکر خاص ندارند بلکه یک عادت جسمی محسوب می شوند.

رفتارهای تکراری ذهنی
اصرار بر یکنواختی

ممکن است از عادات خاصی که کودکتان برای خود درست کرده است آگاه نباشید، لذا آن را ناخواسته بهم بزنید و کودکتان بهم بریزد. مثلا مسیر همیشگی رفتن به خانه را عوض کنید و کودکتان در صندلی عقب ماشین دچار بحران شود یا تصمیم بگیرید برخلاف همیشه که دندان های کودک را بعد از شستن صورتش مسواک میکنید، اینبار قبل از شستن صورت مسواک کنید. تازه بعد از کلی کلافگی می فهمید کو کودک عادات قبلی را به خاطر سپرده و نیاز دارد که امور همیشه به یک روش اجرا شوند.

مشکل در انتقال از یک فعالیت به یک فعالیت دیگر

کودکتان ممکن است به یک فعالیت بچسبد .و اگر بخواهید او را درگیر فعالیتی جدید کنید، به واسطه این انتقال برافروخته شود.البته این فراتر از مخالفت های دوره کودکی است. در صورتی که کودک را به طور مناسب آماده این انتقال نکنید ممکن است او را دچار یک حمله ترس کنید.

بازی های کلیشه ای

بچه ها از طریق بازی بر دنیا مسلط می شوند. روند ظهور مهارت های بازی همچون سایر مراحل رشد شناختی، اجتماعی، زبانی و جسمی دارای یک الگوی مشخص می باشد. کودکان دارای رشد طبیعی اط طریق باطی یاد می گیرند، تخیلشان را رشد می دهند و توانایی های شناختی شان را تقویت می کنند. آن ها مهارت های اجتماعی شان را از طریق بازی به اوج می رسانند. اما بازی های کودکان دارای اتیسم دارای ماهیت تکراری است. آن ها بجای اینکه به استفاده هدفمند از اسباب بازی هایشان بپردازند ساعت ها صرف چیدن منظم کردن آن ها می کنند. آن ها جذب اشیا مکانیکی یا چیزهای عجیبی مثل یک کش یا یک رشته نخ می شوند و به جای اینکه از آن ها در قالب بازی های نمادین استفاده کنند بیشتر با آن ها ور می روند و از این ویژگی های حسی آن بهره می برند. برای مثال کودک دارای اتیسم پیش دبستانی یک تلفن اسباب بازی اسباب بازی را برداشته و به جای اینکه ادای صحبت کردن با دوستش را درآورد آن را از سیم آویزان کرده و غرق چرخش آن می شود.

کودکان دارای اتیسم به فعالیت هایی که قابل پیش بینی باشد گرایش دارند، لذا یک کارتون را ممکن است بارها و بارها نگاه کنند تا بتوانند آنچه روی صفحه تلویزیون رخ می دهد را پیش بینی کنند یا یک دیالوگ از آن را بعدها، بارها و بارها تکرار می کنند. آن ها شیفته اطلاعاتی هستند که بینایی باشد تا بتوانند آن را فهرست کنند. مثل اشکال هندسی، اعداد یا حروف الفبا. کودکان دارای اتیسم استعداد خاصی در چیدن پازل ها، بازی های الکترونیکی و کامپیوتری دارند. آن ها به تدریج که بزرگتر می شوند در مورد موضوعات خاصی، انبوهی از اطلاعات جمع می کنند، مثل یک پایگاه داده ذهنی! لیستی از پایتخت کشورهای مختلف، گونه های حیوانی، مسیر اتوبوس ها، رخدادهای تاریخی، نویسندگان کتاب ها و… را در خاطر دارند. این شیفتگی به اطلاعات فهرست وار اگرچه ظاهری هوشمند به کودک می دهد اما در حقیقت نشانه ای از غیرعادی بودن است.

رفتارهای تکراری جسمی
بال بال زدن
پیچ و تاب انگشتان
روی انگشتان راه رفتن
دور خود چرخیدن
دور زدن: دور اتاق چرخیدن، دور فرش چرخیدن، جلو وعقب رفتن

شدت حرکات تکراری از کودکی به کودک دیگر متغیر است. اغلب این حرکات یا نقش آرام کننده دارند و یا نقش خود تحریکی! لذا به آن ها خود تحریکی می گویند. این رفتارها اغلب در سنین پیش دبستان مشهود می باشند و با افزایش سن کمتر دیده می شوند. هرچند گاه و بیگاه وقتی کودک هیجان زده یا مضطرب می شود، این حرکات باز می گردند.

منبع: کتاب سیر تا پیاز اتیسم

دریافت
عنوان: انجمن اتیسم استان گلستان ـ گرگان 09909501428 _ کلینیک یاشا
توضیحات: انجمن اتیسم استان گلستان ـ گرگان 09909501428 _ کلینیک یاشا
 

حنیف امانیان

کارشناس ارشد گفتاردرمانی

گفتاردرمانی و کاردرمانی آنلاین

گفتاردرمانی و اتیسم

بازی درمانی

اختلال روانی عاطفی ـ هیجانی_رفتاری،آشفتگی عاطفی چیست؟

آپراکسی Apraxia ـ گفتاردرمانی در گرگان 09909501428

آپراکسی Apraxia

در سال 1866 Hughlings jackson پدیده بالینی ای را توصیف کرد که در آن بیمار در انجام حرکات ارادی بر اساس دستور و درخواست،مشکل دارد. سپس در 1870 Steintal اصطلاح آپراکسی را برای اختلال حرکات هدفمند و ارادی که ناشی از ضعف عضلانی و ناهماهنگی حرکتی نباشد به کار برد.

در همان سال محققی به نام ، فینک تبورگ اصطلاح asymbolia را به کار برد که شامل تمامی اختلالاتی بود که موجب آسیب توانایی رمز گذاری مفاهیم می شود. این رمز گذاری ممکن است از طریق زبان یا از طریق حرکات باشد به این معنی که آفازی و آسیب کاربرد حرکات بیانگر و پانتومیم جنبه هایی از یک نقص زیر بنایی هستند.

 

تعریف :

آپراکسی یک اختلال حرکتی است. که به علت ضایعه مغزی ایجاد می شود و بیمار در برنامه ریزی حرکتی مشکل دارد. و باعث شود فرد علی رغم اینکه دستورات کلامی را درک می کند و ضعف یا فلجی در عضلات ندارد،. قادر به اجرای دستورات کلامی نمی باشد,. در حالیکه فرد قادر است همان حرکات (خواسته شده یا تقلیدی) را در زندگی روزمره انجام دهد .

در آپراکسی فرد فعالیت ها و عملکردهایی را که به خوبی یاد گرفته شده و در آنها مهارت دارد(Praxis) را نمی تواند به صورت ارادی انجام دهد. (Coslett, 2018).بنابراین آپراکسی به دلیل ضعف عضلات نمی باشد و به علت مشکل در برنامه ریزی و توالی حرکات است.

لیپمن آپراکسی را به سه گروه تقسیم کرد:

◦ Limb-kinetic Apraxia

◦ Ideomotor Apraxia

◦ Ideational Apraxia

 

---

 

coceptual از دست دادن دانش مربوط به اشیا و عملکرد آن ها،دشواری در تطبیق اشیا و عملکرد آن ها،عدم آگاهی از مزیت و عملکرد اشیا،عدم توانایی در قضاوت درباره درست یا نادرست بودن عملکرد.

آسیب قسمت خلفی نیم کره چپ.

 

Limb-kinetic حرکات ناشیانه و نادرست دست و پا ضایعاتی شامل فیبر های حسی حرکتی دست.

(ماده سفید فرونتوپریتال)

orafacial اختلال در حرکات ارادی شامل حرکات ارادی صورت ، دهان ، زبان ، حنجره و حلق است (به عنوان مثال فوت کردن شمع). زیرگروه از آپراکسی ایدئوموتور در نظر گرفته می شود.

ضایعاتی دوطرفه در کورتکس فرونتال و پریتال،اتصالات ماده سفید فرونتوپریتال و بیزال گانگلیا.

dressing مشکل در تشخیص این که کدام تکه از لباس برای کدام بخش از بدن است.

ضایعات در پریتال.

constructional عدم امکان کپی کردن اطلاعات ارایه شده بصری.

ضایعات در بخش راست پریتال و فروتال.

writing مشکل در کاربرد ابزار نوشتاری برای نوشتن.

ضایعات در قسمتsuperiorفرونتال و پریتال

gait اختلال در راه رفتن بدون ضعف همراه ، همانطور که در پارکینسون عروقی ، هیدروسفالی فشار طبیعی دیده می شود.

ضایعات فرونتال،ضایعاتی که اتصالات فرونتال و بیزال گانگلیا را مورد اثر قرار می دهد.

Eyelid opening مشکل در باز کردن داوطلبانه چشم در غیاب اسپاسم پلک همراه Medial frontal lobe،.

بیزال گانگلیا،ضایعاتی در قسمت فوقانی ساقه مغز.

speech

 

---

 

آپراکسی ایده ای Ideational Apraxia

اختلال در ایده هایی که برای فهم کاربرد اشیا مورد نیازند. افراد دچار آپراکسی ایده ای از انجام حرکات متوالی که منجر به یک نتیجه می شود ناتوانند.

یعنی بیمار قادر نیست حرکات متوالی مربوط به انجام یک تکلیف پیچیده و چند مرحله ای را انجام دهد.مثلا آماده کردن چای-پست کردن نامه و…

محل ضایعه: آسیب وسیع نیمکره چپ و عمدتا به لوب آهیانه چپ

همیشه بر روی دو سمت بدن تاثیر می گذارد.

 

آپراکسی ایده ای-حرکتیIdeomotor

در این نوع آپراکسی بین ایده مهارت حرکتی و اجرای آن یک قطع ارتباط ایجاد شده و در نتیجه حرکت به شکل نادرست انجام می شود. آسیب معمولاً در زمان بندی، توالی و سازماندهی فضایی حرکت رخ می دهد.

ضایعات دو طرفه در کورتکس پاریتال و فرونتال و راه های ارتباطی ماده سفید و هسته های قاعده ای ایجاد شده است. آپراکسی های دهانی-چهره ای، دست، گفتار و لباس پوشیدن جزء آپراکسی های ایده ای-حرکتی قرار دارند.

آپراکسی گفتار(Apraxia of Speech ):

یک اختلال در برنامه ریزی حرکتی گفتار است. در این نوع آپراکسی بیمار ممکن است بتواند حرکات دهانی را تقلید کند اما همین حرکات را برای بیان واج ها یا هجاهای گفتاری نتواند بکار ببرد. آپراکسی گفتار به نام های دیگر هم در متون مطرح شده است. Acquired Apraxia of Speech, Verbal Apraxia, Dyspraxia.

مشخصات اصلی آپراکسی گفتار در سه حوزۀ تولید، نواخت و روانی گفتار است.

 

علائم آپراکسی گفتار

• بیشتر خطاهای تولیدی بیماراز نوع جانشینی است.
• خطاهای مربوط به مختصه جایگاه تولید بیشتر ازمختصه های شیوه تولید و واکداری است.
• خطاها در خوشه های همخوانی بیشتر از همخوان های منفرد است.
• خطاهای مربوط به جایگاه های خلفی بیشتر از جایگاه های قدامی است.
• بیشتر صداهای بی واک جانشین صداهای واکدار می شوند تا برعکس.
• خطاهای همخوانی شایع تر از واکه ای است.
• خطاها در هجاها و کلمه های بی معنی بیشتر از کلمه های معنادار است.
• خطاها در صداهای کم بسامد بیشتر است.
• خطاهای تولید بیشتر در گفتار ارادی نسبت به گفتار اتوماتیک مشاهده میشود. در گفته های تقلیدی نیز خطا رخ می دهد
• تلاشهای زیاد و خارج از هدف و کورمال کردن برای گفتن کلمه
• میزان خطاها با افزایش طول کلمه بیشتر می شود.

 

منطقه ضایعه درآپراکسی گفتار

در ارتباط با جایگاه ضایعه در آپراکسی گفتار تحقیقات مختلف نشان داده اند.که آسیب به هر یک از نواحی بروکا، قشرتمپوروپریتال و فرونتال چپ، منطقه ی قدامی-فوقانی اینسولای چپ، و همچنین ساختارهای زیر قشری چپ به طور خاص هسته های قاعده ای منجر به بروز آپراکسی گفتار در بیماران می شود.

 

ارزیابی آپراکسی گفتار

ارزیابی آپراکسی هم پس از تاریخچه گیری با غربالگری اولیه شروع می شود و سپس از آزمون ها و ارزیابی های جامع انجام می شود.

 

بر اساس دستورالعمل انجمن گفتار،زبان و شنوایی آمریکا ارزیابی آپراکسی شامل موارد زیر است:

 

تاریخچه گیری:شامل وضعیت پزشکی و تاریخچه پزشکی،آموزشی،شغلی،فرهنگی و توانایی های زبانی بیمار.

گزارش و شکایت های بیمار در ارتباط با مشکل:مشکلات ارتباطی و زبانی بیمار که روی تعاملات اجتماعی و شغلی بیمار اثر منفی گذاشته باشد.

ارزیابی وضعیت حسی و حرکتی بیمار.

ارزیابی سیستم های تنفس،آواسازی،تشدید.

ارزیابی و معاینه اندامهای دهانی-حرکتی مانند قدرت ،دقت و تون عضلات.

ارزیابی ویژگی های آکوستیک و ادراکی گفتار.

ارزیابی توانایی های زبانی بیمار.

 

درمان آپراکسی گفتار

 

هدف انجام مداخله و درمان در بیماران آپراکسی دست یافتن به بالاترین سطح عملکرد مستقل در زندگی روزانه است.

در مداخله:

از نقاط قوت استفاده کنید. و نقاط ضعف مربوط به ساختارها و عملکردهای اساسی را تحت تأثیر قرار دهید. فعالیت ها و مشارکت فرد را برای توسعه مهارت ها و استراتژی های جدید تسهیل کنید. موانع را از بین ببرید و مهارتهایی را افزایش دهید. که ارتباط و مشارکت موفق را افزایش می دهد.

از جمله توسعه و استفاده از امکانات مناسب. برای افراد مبتلا به آپراکسی گفتار، اهداف درمانی بر تسهیل کارآیی ، اثربخشی و طبیعی بودن ارتباطات است. از طریق: بهبود تولید گفتار و قابل درک بودن و استفاده از ارتباطات تقویت کننده و جایگزین مانند ژست ، علائم دستی ، دستگاه های خروجی گفتار الکترونیکی و زمینه- تابلوهای ارتباطی خاص در صورت نشان دادن.

 

موانع برقراری ارتباط موفق و مشارکت را می توان برای افراد مبتلا به AOS به حداقل رساند: اصلاح محیط ، کاهش صداهای محیطی کاهش فاصله بین شنونده و متکلم،حفظ تماس چشمی ، آگاهی دادن به شنوندگان در مورد نیازهای ارتباطی فرد و روش ارتباطی ترجیحی آنها. و سخنران را تشویق کنید تا از راهکارهایی برای ترمیم خرابی در ارتباطات استفاده کند. مثل نوشتن،تکرار کردن…

 

تمارین خانواده محور:

هدف از تمرین خانواده محور برای افراد مبتلا به آپراکسی ایجاد مشارکت است. تا اعضای خانواده به طور کامل در تمام جنبه های مراقبت از فرد مشارکت داشته باشند.

طیف وسیعی از خدمات ارائه شده به خانواده ها شامل:مشاور،تهیه منابع و اطلاعات،حمایت از روش هایی که ترجیحات خانواده را در بر میگیرد. و اولویت های خانواده را برطرف میکند و آموزش مهارت های خاص به اعضای خانواده و سایر شرکای ارتباطی قابل توجه.

مواردی که می توانند بر درمان تاثیر گذارند :

قالب سه ساختار جلسه درمان اشاره دارد که در اوایل ممکن است فشرده باشد و بعد به صورت جلسات گروهی به منظور فراهم آوردن فرصت های تمرین گنجانده شود. و تعداد جلسات درهفته هم به وسیله درمانگر و تشخیص او ارایه میشود.

به طور کلی،درمان در اولین فرصت ممکن پس از شروع اختلال شروع میشود.محیط درمان هم یک محیط طبیعت گرایانه که شامل انواع شرکای ارتباطی است،.ممکن است تعمیم و انتقال مهارات را تسهیل کنند.

یکی از روش های درمانی برای درمان آپراکسی گفتار رویکرد 8 مرحله ای روزنبک است که این مراحل عبارتند از:

 

1. بیمار و درمانگر با هم کلمه مورد نظر را تولید می کنند.
2. درمانگر کلمه مورد نظر را تولید می کند. سپس بیمار کلمه را در حالی که درمانگر به آرامی و بدون صدا فقط با حرکات دهانی آن را نشان می دهد ، می گوید.
3. درمانگر کلمه را می گوید بعد از او بیمار کلمه را می گوید.
4. درمانگر کلمه را می گوید بیمار با موفقیت کلمه را تکرار می کند.
5. کلمه مورد نظر به صورت نوشته به بیمار ارائه می شود. درمانگر کلمه را بلند می خواند و بیمار به کلمه نگاه می کند.
6. کلمه نوشته شده به بیمار نشان داده سپس برداشته می شود. به دنبال این تاخیر بیمار کلمه را می گوید.
7. درمانگر سوالی می پرسد که پاسخ آن ، کلمه مورد نظر می باشد و بیمار کلمه رادر جواب می گوید.
8. بیمار و درمانگر موقعیت نمایشی را ترتیب می دهند که از کلمه مورد نظر استفاده شود و بیمار در زمان مناسب کلمه مورد نظر را میگوید.

PROMPT ( PROMPTS for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets)یکی از روشهای اختصاصی درمان آپراکسی است.

مشخصه اصلی این روش استفاده ،ازراهنماهای لمسی به منظور ایجاد راهنماهای فشار، حس جنبش و حس عمقی و نهایتا تسهیل گفتار می باشند. یعنی در این روش درمانگر به عنوان برنامه ریز خارجی عمل می کند و در واقع یک سری راهنمایی برای جنبه های فضایی و زمان بندی تولید گفتار فراهم می کند.

در این روش تماس انگشت در قسمت های مشخصی از صورت و گردن به منظور نشان دادن جایگاه تولید استفاده می شود. همچنین در مورد مشخصه های دیگر حرکتی از جمله شیوه تولید ، میزان حرکت فک ،دیرش هجا ومواردی مانند تنش عضلانی ، آگاهی هایی به بیمار داده می شود.

یکی دیگر از روش های درمان آپراکسی گفتار روش درمان آهنگین(MIT) است که در بخش درمان های آفازی توضیح داده شد.

 

همچنین از روش های تحریک حسی استفاده می کنیم که این روش ها عبارتند از:

استفاده از یخ و لمس:

هدف از این روش کمک به افزایش آگاهی بیمار در مورد وضعیت اندامهای تولیدی و وضعیت هدف می باشد. یک قطعه یخ یا مسواکی که داخل آب یخ بوده به منظور نشان دادن قسمت هایی از اندام های تولیدی که در هنگام تولید در تماس با هم قرار می گیرند ، می توان استفاده کرد.

مثلا نوک زبان ، سه تیغ لثوی با یخ لمس می شود . با این روش آگاهی از اندام هدف تسهیل می شود.

 

استفاده از حرکات منفعل اندام های تولید که توسط درمانگر برای بیمار انجام می شود و همچنین استفاده ازPNF

 

زمزمه کردن برای ایجاد واج /م/ ،خمیازه کشیدن برای تولید /آ/ ،لالایی خواندن برای تولید / ل/ ،فوت کردن شمع برای تولید / پ / ،استفاده از آینه برای دادن پسخوراند

دلایل ابتلا به آپراکسی:

آپراکسی کلامی ممکن است ناشی از هر فرآیند یا شرایطی است که ساختارها و مسیرهای مغز مسئول برنامه ریزی و برنامه ریزی حرکات حرکتی گفتار را به خطر بیندازد باشد.

شامل : سکته_TBI_تومور_عمل های جراحی_ بیماری های پیشرونده.

 

---

درمان های سنتی در آپراکسی ها

 

تمرین هایی برای درمان آپراکسی گفتار:

1.اگه آپراکسی فقط وربال باشه یا حتی oralباشه . میتونیم با تحریک حسی شروع کنیم تا مغز و هوشیار کنیم مثلا با قاشق سرد نواحی گفتاری و ماساژ بدیم زبان تیغه لثوی …یا این که با استفاده از pnf های نواحی دهان این کار را انجام بدیم.

 

2.برای آموزش واج میتونیم از promptهای دیداری استفاده کنیم. درمانگر و کیس روبه روی آینه بایستیم. و اول خودمون مثلا واج ب را بگوییم. و به او الگو بدیم و بعد از او بخواهیم انجام دهد.

در این صورت هم نحوه تولید ما رو میبینه و هم نحوه تولید خودشو و سعی میکنه شبیه ما تولید کنه. این روش به نظرم برای دولبی ها و لثوی ها خوب باشه چون قابل دید تر است. تو این روش حتی ازpromptهای لمسی هم میتونیم استفاده کنیم و با آبسلانگ مناطق و نشون بدیم.

 

3.میتونیم به اون الگو بدیم برای بیان واج ها مثلا دندونای بالاتو بزار روی لب پایینت و بازدم انجام بده برای تولید حرف ف..یا داره میگه س بگیم در همون حال لباتو غنچه کن برای تولید     /ش/.

 

4.در غالب بازی و گفت و گو شروع میکنیم، ولی مثلن روی واج یا واژه هدف تکیه میزاریم. مثلا واج هدف ب و میخوایم. بگیم بستنی ،ب رو توی بستنی با تکیه بیشتری میگیم. من بستنی دوست دارم؟. بعد درغالب سوال میکیم من چی دوست دارم و باید بگه بستنی.ولی فقط ب که واج هدف بود و درس باید بگه اون مد نظر ماس.

 

5.با ضربه زدن به یک طبل باریتم یک کلمه یا جمله رو بگیم ،بعد از کودک بخوایم همراه ما تکرار کنه،.بعد کم کم ما ساکت میشیم ولی ضربه زدن ادامه داره و فقط بچه تکرار کنه،در مرحله بعد ما فقط با ریتم جمله یا کلمه را بیان میکنیم و بعد از مراجع میخواهیم تکرار کند.در مرحله آخر سوال چی گفتی؟ و می پرسیم .

 

6.چون دستور پذیری و انجام حرکات ارادی مختل شده میتونیم یه فرد سومی و وارد بازی کنیم،. مثلا از عروسک های پاپت استفاده کنیم. و درقالب گفتگو با عروسک باشه کارمون،برای آموزش کلمه و جمله بیشتر میتونه مفید باشه. بعد شروع کنیم به بازی کردن و حین بازی سوالاتی و از عروسک بپرسیم و وانمود کنیم.

اون سوال و عروسک درست جواب نداده ،طوری که مراجع تشویق بشه و جواب درست و بگ و بعد گفتن پاسخ هدف در مراجع تشویق کنیم حتما.

 

7.میتونیم از بازی پرتاب توپ استفاده کنیم. خودمون یه توپ داشته باشیم به مراجع هم یه تو بدیم بعد یه الگو بدیم اول که برای مراجع راحته مثلن اول باید یه بار دست بزنی بعد توپو پرتاب کنی بعد یکی دوبار این کار و کردن شرط و عوض میکنیم به سمت کلام میبریم.

مثلا در صورتی که اول بگی ب میتونی پرتاب کنی توپو،اگه واسه کودک سخته میتونیم از promptهای لمسی هم استفاده کنیم.مثلا با آبسلانگ مناطقی که باید برای تولید اون واج هدف به کارببره رو لمس بکنیم.

 

8.میتونیم اول با اشاره یادبدیم به بچه،بیشتر برای یاددادن کاربرد اشیا،بعد اشارات بیایم با کلام همراه کنیم و بعد در مرحله سوم فقط کلام بمونه و اشاره حذف بشه.

برای آپراکسی اندام:

1. در مرحله اول اشیا به مراجع میدیم و ازشون میخوایم که به طور مناسب از اون اشیا استفاده کنن. درمرحله دوم تصاویری به مراجع نشون میدیم که استفاده از اشیا را نشان میدهد. مثلا برای خوردن غذا قاشق و بالا میبره. در مرحله سوم تصاویری که فقط شی و نشون میده استفاده میکنیم و از بیمار میخوایم استفاده از اون شی و بهمون نشون بده.

2. از بازی پرتاب توپ استفاده میکنیم مثلن برای بای بای کردن،این کار و به دو قسمت تقسیم میکنیم: قسمت اول دستتو بالا بیار،قسمت دوم دستتو بالا بیار و تکون بده. چون باید برای افراد مبتلا به آپراکسی اندام مرحله به مرحله ارایه بشه درمان ویک دفعه یه تکلیف سخت و نمی تونن انجام بدن. بعد شرط میزاریم در صورتی میتونی توپ و پرتاب کنی که اول دستتو بالا بیاری و بعد از اینکه این کار و با موفقیت انجام داد. مرحله دوم و انجام میدیم درصورتی میونی توپ و پرتاب کنی که دستتو بالا بیاری و تکون بدی… میتونیم از cue های بینایی و لمسی استفاده کنیم.مثلا اول خودمون انجام بدیم یا اگر بازم موفق نبود خودمون دستشو بگیریم و بالا ببریم و این طوری الگو بدیم.

3. از راهکار های جبرانی استفاده کنیم ،وسایلمونو جوری تغییر بدیم که برای بیمار آسون تر بشه انجام اون فعالیت.

4. میتوانیم از رویکرد یکپارچگی حسی استفاده کنیم.(من این تمرین و برای کودکان مبتلا به اتیسم دیدم. که مثلا اشیا مختلف با جنس مختلف و روی دست بچه میکشیدن. به نظرم بتونیم از این روش برای بچه های مبتلا به آپراکسی هم استفاده کنیم).

5. از لگو ها استفده کنیم چون عملن بازی با لگو ها کار هایی مثل گرفتن بالا بردن و قرار دادن و تقویت میکنه. میتونیم با بازی با لگو ها کارهای اصل و تقویت کنیم. در مراحل بعدی با اعمال مورد نیاز برای استفاده از اشیا ادغام کنیم.

 

آنچه در مورد زبان پریشی یا آفازی باید بدانید!!

apraxia

آفازی

انواع روش های درمانی لکنت زبان

آپراکسی apraxia و تشخیص اختلال حسی

اینستاگرام کلینیک یاشا ـ خدمات گفتاردرمانی ـکاردرمانی ـ روانشناسی در گرگان

گفتاردرمانی خوب در گرگان ـحنیف امانیان ۰۹۳۵۸۴۷۱۸۴۴

چگونگی تأثیر تحریک الکتریکی بر روی زبان و گفتار:

---

نتایج بررسی های پنفلید نشان می دهد که تحریک مناطق معین مغزی بر روی زبان تأثیر دارد.

این اثر در سه زمینه آواگری ،بازداری گفتارو مشکلات شبه ناگویی آشکار می شود.

تحریک الکتریکی کرتکس حرکتی ناحیه دهان و لب سبب بازداری گفتارمی شود.همچنین تحریک الکتریکی کرتکس حرکتی گاهی سبب فریاد فرد و آواگری متناوب می گردد.

پنفیلد نشان داد که در نیمکره چپ سه منطقه دیگر زبان و گفتار را تحت تأثیر قرار می دهند:

یکی از این مناطق متناظر منطقه بروکاست که تحریک شدید آن باعث می شود فرد صحبت کند و به یک باره صحبت وی قطع می شود و چنانچه تحریک ضعیف باشد موجب کندی گفتار می شود.

برخی بیماران به هنگام تحریک نمی توانستند اشیاء را بشناسند که بیش از تحریک به خوبی می شناختند .احتمالا انها لغت غلط را جایگزین لغت صحیح می کنند و غالبا دچار ناگویی نامی می شوند.

در برخی بیماران دیگر موجب جابه جایی لغت و بازداری گفتار می شد،وقتی که تحریک در دو منطقه دیگر مانند منطقه پشتی آهیانه نزدیک شیار سیلویوس و لب گیجگاهی صورت می گرفت.

دو منطقه مذکور در نزدیک راه کمانی و منطقه ورنیکه قرار دا رند.

نتایج بررسیهای اوجمن نشان می دهد که تحریک مناطق قشری در مناطق مختلف سبب صدمه نامیدن ،خواندن یاتکرار حرکات چهره می شودواین نتایج به این دلیل شگفت انگیز است که تحریک مناطق نزدیک آثار متفاوتی به بار می اورد،در حالی که تحریک مناطق دور از یکدیگر گاهی اثرات مشاهبهی را به وجود می اورد.

این بدان معناست که مناطق زبان در مغز پیچیده تر از آن است که الگوی ورنیکه گشویند نشان می دهد.

بنابرین مناطق دیگر مؤثر تنها بروکا و ورنیکه نیستند ،بلکه مناطق دیگر مغزی مانند تالاموس و اجسام مخطط نقش نقش مهمی دارند

 

گفتاردرمانی در گرگان

گفتاردرمانی در گرگان حنیف امانیان

گفتاردرمانی در گرگان (دکتر حنیف امانیان)

درمان اختلال یادگیری در گرگان

اختلال یادگیری در خواندن :

 

فعالیت مغز

فعالیت های مغز در فرد داری اختلال خواندن و فرد بدون مشکل خواندن

اختلال یادگیری خواندن ،اختلال یادگیری خاصی است ک در واقع بخشی از کل مجموعه اختلالات یادگیری است .

تقریبا ۵٪از افراد جامعه دارای اختلال یادگیری هستند ک تقریبا ۴٪از کودکان در سنین مدرسه اختلال قابل تشخیص در خواندن دارند

این اختلال با دشواری و درگیری در یادگیری مهارتهای کلیدی دانشگاهی و شروع سالهای تحصیلی طبقه بندی می شود.

نشانه ها :

ناتوانی در

۱ـخواندن دقیق و روان تک کلمات

۲ـدرک مطالب خواندن

۳ـپیام و هجی نوشتاری

۴ـمحاسبه حساب و استدلال ریاضی

دشواری در یادگیری نقشه برداری از حروف و خواندن کلمات چاپی یکی از معمول ترین تظاهرات اختلال یادگیری خاص است .

این ناتوانی معمولا در اوایل سالهای اول مدرسه برای همه بچه ها دیده می شود ک باید به مرور برطرف شود در غیر این صورت نیاز به مداخله دارد.

کودکانی ک دچار این ناتوانی هستند نسبت به سن خود بسیار کمتر از حد متوسط عمل می کنند و این ناتوانی با تلاش و حمایت فوق العاده زیاد به درجه متوسط میرسند.

مهارت های تحصیلی پایین باعث به هم ریختگی قابل توجهی در مهارت های مدرسه و نمرات پایین همراه است.

ناتوانی های یادگیری در این حوزه را نمیتوان به عوامل بیرونی مانند اسیب های مالی و اقتصادی یا زیست محیطی ،غیبت و یا عدم اموزش در جامعه به فرد نسبت داد وهمچنین نمیتوان علت این اختلال را یک اختلال عصبی یا حرکتی دانست.

این ناتوانی و دشواری باید به یک مهارت یا حوزه علمی محدود شود .

این موضوع دارای اهمیت است ک نارساناخوانی  اصطلاحی جایگزین برای توصیف الگویی از مشکلات  است ک با مشکلات خواندن و نوشتن مشخص می شود .

درمان:

در این اختلال و ناتوانی  مداخله به هنگام ارزش به سزایی دارد

این ناتوانی با استفاده از یک مداخله فردی و هدفمند قابل درمان می باشد ،مداخله ای منحصر به فرد برای رفع نقاط ضعف کودک در یک منطقه هدفمند از خواندن.

و همینظور شما میتوانید با مراجعه به کاردرمان و روان شناس بهترین برنامه ک با هدف بهبود توانایی کودک اماده می شود را تهیه و از ان بهره ببرید .

گفتاردرمانی کاردرمانی روانشناسی در گرگان

tel:[phone]